The New England Journal of Medicine
Razionale: Nei soggetti con diabete mellito di tipo 1 (T1DM), il rischio di morte per ogni causa e per cause cardiovascolari (CV) in rapporto al grado di controllo glicemico, non è noto.
Obiettivo: Scopo del presente lavoro osservazionale è stato quello di stabilire il rischio di mortalità in una popolazione con T1DM seguita attraverso il registro nazionale in Svezia, in relazione al grado di controllo glicemico ottenuto.
Metodi Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti registrati dal 1° gennaio 1998 in avanti e l’osservazione è continuata fino al 31 dicembre 2011. Per ogni soggetto T1DM, 5 soggetti non-diabetici (simili per età, sesso e contea) venivano selezionati dalla popolazione generale. Soggetti T1DM e controlli venivano seguiti fino al 31 dicembre 2011 attraverso il registro di cause specifiche di mortalità.
Risultati I T1DM (al baseline età media di 35 anni, durata media del diabete 20 anni) sono stati seguiti per 8 anni. In questo arco di tempo sono morti 2.701 su 33.915 soggetti T1DM studiati (8,0%), e 4.835 su 169.249 soggetti di controllo (2,9%) (HR aggiustata 3.52, 95% CI 3.06-4.04). Le corrispondenti cause di morte CV, nei due gruppi, erano 2,7% e 0,9%. L’analisi multivariata per rischio di morte per ogni causa e morte CV nei soggetti T1DM rispetto ai controlli, per A1C (media durante il periodo di osservazione) ha i seguenti HR:
Mortalità da tutte le cause Mortalità CV Livello A1C (%)
2.36 2.92 < 6.9
2.38 3.39 7.0-7.8
3.11 4.44 7.9-8.7
3.65 5.35 8.8-9.6
8.51 10.46 >9.6
Conclusioni: Nel registro svedese, la mortalità di soggetti con T1DM è, nella media, doppia rispetto alla popolazione non-diabetica, e le cause CV di morte sono all’incirca triplicate rispetto ai controlli. Il rischio rimane alto anche nei soggetti T1DM con ottimo controllo glicemico (A1C < 6.9%).
Commento: Che il rischio di mortalità (soprattutto da cause CV) fosse più elevato in una popolazione diabetica rispetto ad una non-diabetica, non è un’osservazione nuova. Quello che è originale in questo studio, è il data base di un gran numero di soggetti T1DM seguiti attraverso un registro nazionale nella civile Svezia che, insieme al registro di cause specifiche di mortalità della popolazione, consente un incrocio di dati che danno molta forza ai numeri presentati. Si conferma l’elevato rischio di mortalità (soprattutto CV) in una popolazione T1DM relativamente giovane, e si conferma il rapporto diretto fra mortalità (CV) e livello medio di A1C durante gli 8 anni di osservazione. Questo conferma l’importanza di mantenere l’A1C < 7.0% per ridurre il rischio di mortalità (studio EDIC).
Quello che lo studio non spiega, è il rischio di mortalità nei soggetti T1DM con A1C < 6.9% nel corso dell’osservazione. Apparentemente questi soggetti in ottimo controllo glicemico per 8 anni, avevano un rischio di mortalità ancora doppio rispetto ai non-diabetici. Tuttavia, questo studio ha il limite di non mostrare l’A1C “prima” dell’anno di inizio dell’osservazione (1998). Siccome all’inizio dello studio, i soggetti T1DM avevano già una lunga durata media di malattia (20 anni) con un’A1C media di 8.2%, è possibile che il sottogruppo con A1C < 6.9% durante l’osservazione (che all’inizio studio aveva alle spalle almeno 16 anni di malattia), avesse avuto valori di A1C ben più alti negli anni precedenti. E per effetto “legacy” questo potrebbe ben avere causato l’aumento di mortalità negli 8 anni di osservazione successiva.
In conclusione, è confermato il rapporto diretto fra cattivo controllo glicemico e mortalità nel T1DM, soprattutto CV. Ulteriori studi sono invece necessari per stabilire il rischio di mortalità per coloro che fin dall’inizio del T1DM mantengono l’A1C < 7.0%.
A cura di Geremia B. Bolli (Giulio Marchesini)
Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Gudbjörnsdottir S, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, Clements M, Rosengren A. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2014;371:1972-82
