The New England Journal of Medicine

Razionale: L’eccesso di rischio di morte per qualsiasi causa e morte per cause cardiovascolari tra le persone con diabete di tipo 2 per diversi  livelli di controllo glicemico e di complicanze renali sono sconosciuti. In questo studio, basato sullo Swedish National Diabetes Register, è stato valutato il rischio tra i soggetti con diabete di tipo 2 stratificando per controllo glicemico e complicanze renali.
Materiali e metodi: Sono stati inclusi i pazienti con diabete di tipo 2 raccolti nello Swedish National Diabetes Register a partire dal 1 ° gennaio 1998. Per ogni paziente sono stati selezionati cinque controlli in modo casuale dalla popolazione generale e abbinati secondo età, sesso, e contea di provenienza. Tutti i partecipanti sono stati seguiti fino al 31 dicembre 2011 all’interno del Registro Svedese di mortalità causa-specifica.
Risultati: Il follow-up medio era di 4.6 anni nel gruppo con diabete e 4.8 anni nel gruppo di controllo.  Complessivamente, nel periodo in studio sono deceduti 77.117 dei 435.369 pazienti con diabete (17.7%), rispetto ai 306.097 dei 2.117.483 controlli (14,5%) (hazard ratio aggiustato, 1.15; 95% intervallo di confidenza [CI], 1.14 a 1.16). Il tasso di mortalità cardiovascolare è risultato pari a 7.9% tra i pazienti diabetici rispetto a 6.1% dei controlli (hazard ratio aggiustato, 1.14; 95% CI, 1.13-1.15). L’eccesso di rischio di mortalità per qualsiasi causa e mortalità cardiovascolare era particolarmente elevato nei soggetti più giovani, in presenza di  un peggior controllo glicemico e di una maggiore severità delle complicanze renali. Rispetto ai controlli, l'hazard ratio per morte da qualsiasi causa tra i pazienti di età < 55 anni con valori di emoglobina glicata ≤6.9% (≤52 mmol/mol) era 1.92 (95% CI, 1.75 - 2.11); il corrispondente valore nei pazienti con età ≥ 75 anni era 0.95 (95% CI, 0.94-0.96). Tra i pazienti con normoalbuminuria, il rischio di mortalità nei soggetti di età <55 anni e con un livello di A1c ≤6.9% era 1.60 vs. i controlli (95% CI, 1,40-1,82); il corrispondente rischio tra i pazienti >75 anni era 0.76 (95% CI, 0.75-0.78). Anche i pazienti con età compresa tra 65 e 74 anni hanno mostrato un rischio significativamente più basso di mortalità (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.84-0.91).
Conclusioni: La mortalità tra i soggetti con diabete di tipo 2 mostra  un’ampia variabilità rispetto a quella della popolazione generale, andando da un significativo eccesso di rischio per ampi gruppi di pazienti, fino a rischi più ridotti di mortalità a seconda dell’età, del controllo glicemico e delle complicanze renali (Finanziato dal governo svedese e altri).
Commento di Giulio Marchesini: Dopo averci sorpreso sfavorevolmente documentando l’ancora forte eccesso di mortalità nella popolazione con DM1 (N Engl J Med, 2014;371:1972-82), lo stesso gruppo svedese ci presenta un’analisi della mortalità nel DM2, molto solida considerando la numerosità del campione ed il lungo follow-up, ed anch’essa sorprendente. Non tanto per l’aumentato rischio di mortalità nel DM2 – conosciamo bene il rischio cardiovascolare, documentato in molti studi di popolazione, qui inferiore a quanto dimostrato in precedenza (globalmente, solo un +15%) –, quanto per il ridotto rischio che si osserva nella popolazione più anziana. All’aumentare del rischio nella popolazione di controllo con l’età, una diminuzione del rischio relativo era attesa, ma pensare che il DM2 potesse diventare protettivo, quando non complicato, appare sorprendente. In altre parole, mentre nei soggetti più giovani un controllo intensivo dei fattori di rischio non riesce ad azzerare l’eccesso di mortalità, nelle persone più avanti negli anni e mantenute in buon compenso il rischio diviene inferiore a quello della popolazione senza diabete. Com’è possibile che questo si verifichi? Gli autori non lo affermano espressamente, ma avanzano l’ipotesi che la presenza di DM2 possa portare ad un trattamento più aggressivo dei fattori di rischio, confermato da un uso più sistematico di statine e di farmaci anti-ipertensivi, fino ad abbattere la mortalità al di sotto della popolazione di controllo.
Questo per vedere il bicchiere mezzo pieno, ma non dimentichiamo che nelle persone più giovani (<55 anni), in scarso compenso metabolico e/o con microalbuminuria, la mortalità rimane elevata. Un’analisi condotta separatamente sui soggetti entrati nello studio prima e dopo il 2005 non mostra differenze sostanziali; nessun vantaggio dai nuovi farmaci (DPP-4 inibitori e agonisti GLP-1) entrati in uso dopo quegli anni e quali possibili vantaggi con i nuovi SGLT-2 inibitori?

A cura di Giulio Marchesini Reggiani

M Tancredi, A Rosengren, A-M Svensson, M Kosiborod, A Pivodic, S Gudbjörnsdottir, H Wedel, M Clements, S Dahlqvist, M Lind. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:1720-32