Diabetes Care

Razionale: La “ipogligemia problematica” [definita come due o più episodi all’anno di ipoglicemia severa o da un episodio associato ad incapacità di avvertirla (impaired awareness), estrema labilità glicemica o paura estrema e comportamenti disadattivi] è una sfida terapeutica specialmente per i pazienti  con diabete di tipo 1 di lunga durata  
Obiettivo:  L’obiettivo di questo lavoro è stato di stendere una raccomandazione per la pratica clinica basata sulle evidenze scientifiche  per il trattamento dei pazienti  con diabete di tipo 1 complicati dall’ “ipoglicemia problematica”
Metodi: Una rivisitazione della letteratura e dei risultati degli studi clinici condotti fino ad ora è stata compiuta
Risultati: E’ stato sviluppato un algoritmo a interventi crescenti a 4 stadi basato sulle evidenze  e sulle limitazioni dell’approccio educazionale, tecnologico e trapiantologico. Tutti i pazienti con ipoglicemia problematica devono andare incontro a programmi educazionali strutturati e “ipoglicemia-specifici” (stadio 1). I targets glicemici e il trattamento delle ipoglicemie devono essere individualizzati e rivalutati ogni 3-6 mesi. Se i target non sono raggiunti con l’approccio educazionale un approccio tecnologico [infusione sottocutanea continua di insulina (CSII) o monitoraggio continuo della glicemia (CGM)] deve essere aggiunto (stadio 2).  Se nonostante l’approccio degli stadi precedenti non si raggiunge il target composito dell’assenza di episodi di ipolicemia severa, di un punteggio di Clarke < 4 e di una emoglobina glicosilata minore di 8% (64 mmol/mol) l’utilizzo di un sistema semi-integrato (open loop system) per la gestione del diabete (SAP)  possibilmente con un sistema di sospensione automatica per bassi livelli di glucosio (LSG) e/o un contatto frequente con un centro  specializzato per le ipoglicemie (settimanale per 3-4 mesi) deve essere considerato come terzo stadio (stadio 3). Per i soggetti in cui persiste la “ipogligemia problematica” un trapianto di pancreas o di isole deve essere preso in considerazione (stadio 4).
Conclusioni: Questo algoritmo offre alla comunità diabetologica un approccio basato sull’evidenza  per la risoluzione dell’ipoglicemia problematica. Deve ovviamente essere utilizzato come guida  tenendo conto delle circostanze  individuali per assicurare un prudente utilizzo della tecnologia e la limitata risorsa del trapianto. In generale la standardizzazione della modalità di riportare l’evento ipoglicemia  e l’inclusione dei pazienti con ipoglicemia problematica nei nuovi studi interventistici potrà meglio guidare le future strategie terapeutiche.
Commento editoriale: L’ipolicemia severa (che richiede l’assitenza di un terzo per il recupero) non è un evento raro nella popolazione con diabete di tipo 1 e viene riportato da un terzo dei pazienti almeno una volta all’anno. Molti di questi episodi sono episodi singoli causati  da errori nella dose di insulina, assunzione di alcool o esecuzione di esercizio fisico. L’ipoglicemia problematica  è caratterizzata dal fatto che viceversa gli episodi di ipoglicemia severa sono non prevedibili  ne di fatto facilmente spiegabili  dando un significativo impatto negativo sulla qualità e la quantità di vita dei pazienti. Per la rilevanza di questa complicanza del diabete di tipo 1 è necessario sempre ricercarla nei pazienti con diabete di tipo 1 che spesso non la riferiscono.

A cura di Lorenzo Piemonti

Choudhary P, Rickels MR, Senior PA, Vantyghem MC, Maffi P, Kay TW, Keymeulen B, Inagaki N, Saudek F, Lehmann R, Hering BJ. Evidence-Informed Clinical Practice Recommendations for Treatment of Type 1 Diabetes Complicated by Problematic Hypoglycemia. Diabetes Care. 2015 Jun;38(6):1016-1029