JAMA

Contesto: Un trattamento ipoglicemizzante intensivo nel diabete tipo 2 non in fase di necessità insulinica può aumentare il rischio di ipoglicemia.
Obiettivi: Stimare la prevalenza del trattamento intensivo e l'associazione tra un trattamento intensivo, la complessità clinica e l'incidenza di ipoglicemia grave tra adulti con diabete di tipo 2 che non utilizzano insulina.
Design, setting e partecipanti: Analisi retrospettiva di dati amministrativi, farmacologici e di laboratorio dal OptumLabs Data Warehouse a partire dal 1° gennaio 2001 fino al 31 dicembre 2013. Lo studio ha incluso adulti (età ≥18 anni), affetti da diabete tipo 2 (escluso il diabete gestazionale), che avevano raggiunto e mantenuto un valore di emoglobina glicata (HbA1c) <7,0% senza fare uso di insulina e non avevano avuto episodi di ipoglicemia grave o iperglicemia nei 12 mesi precedenti.
End-point primari: Probabilità, aggiustata per i fattori di rischio, di trattamento intensivo e di ipoglicemia grave, stratificata per il livello di complessità clinica del paziente. Era definito trattamento intensivo l'uso di più farmaci ipoglicemizzanti rispetto a quanto raccomandato dalle linee guida per livelli specifici di HbA1c.
L’ipoglicemia grave era accertata di riscontri ambulatoriali, di pronto soccorso e di ricovero ospedaliero per ipoglicemia durante i due anni successivi al dosaggio indice di HbA1c. I pazienti sono stati classificati come soggetti ad alta e bassa complessità clinica sulla base dell’età (≥75 anni), demenza o malattia renale terminale o ≥3 malattie croniche gravi.
Risultati: Di 31.542 pazienti eleggibili (età mediana 58 anni, range interquartile 51-65 anni, 15.483 donne [49,1%]; 18.188 bianchi [57,7%]), 3910 (12,4%) erano classificati ad elevata complessità clinica. La probabilità, aggiustata per il rischio, di trattamento intensivo era del 25,7% (IC 95%, 25,1% -26,2%) in pazienti con bassa complessità clinica e del 20,8% (19,4%-22,2%) in pazienti con elevata complessità clinica.
Nei pazienti con bassa complessità clinica, la probabilità, corretta per il rischio, di ipoglicemia grave durante i successivi 2 anni era dell’1,02% (0,87%-1,17%), con un trattamento standard e dell’1,30% (0,98%-1,62%) con il trattamento intensivo (differenza assoluta 0,28%; da -0,10% a +0,66%). In pazienti con elevata complessità clinica, il trattamento intensivo aumentava significativamente la probabilità di ipoglicemia grave dall’1,74% (1,28%-2,20%) con il trattamento standard allo 3,04% (1,91%-4,18%) con il trattamento intensivo (differenza assoluta 1,30%; 0,10%-2,50%).
Conclusioni e rilevanza: Oltre il 20% dei soggetti con diabete di tipo 2 vengono trattati in modo troppo intensivo, al di là di quanto potrebbe essere necessario. Tra i pazienti con elevata complessità clinica, il trattamento intensivo raddoppia il rischio di ipoglicemia grave.
Commento di Giulio Marchesini: Una serie di studi clinici ha fatto giustizia del trattamento intensivo del diabete tipo 2 in presenza di complessità clinica e fragilità sociale; gli obiettivi di trattamento devono essere aggiustati per giungere alla personalizzazione della terapia che garantisce il miglior compromesso tra inerzia terapeutica e trattamento intensivo. Questa ampia analisi epidemiologica conferma questa idea; in generale pensiamo che i nuovi farmaci ipoglicemizzanti ci possano proteggere dal rischio di ipoglicemia, ma questo è vero solo in parte. Sorprendentemente, i risultati di questo studio non sono modificati escludendo dall’analisi i soggetti che facevano uso di farmaci secretagoghi. In un editoriale di accompagnamento, Kerr e Hofer fanno specifico riferimento alla possibilità che, una volta iniziato un trattamento intensivo, in pochi soggetti si vada verso una de-intensificazione anche in presenza di valori di Hb glicata che consiglierebbero una riduzione del trattamento (Kerr EA, Hofer TP. Deintensification of routine medical services: The next frontier for improving care quality. JAMA Intern Med. 2016; ePub Jun 6). Almeno 4 ragioni vengono avanzate: a) la mancanza di chiare indicazioni; b) il sospetto da parte dei pazienti che questo venga fatto solo per ragioni economiche; c) la mancanza di tempo per monitorare questo passo; d) la mancanza di solidi dati sugli eventi avversi. In realtà oggi sappiamo molte più cose sull’ipoglicemia, e potremmo agire di conseguenza, ma forse anche in questo si manifesta l’inerzia terapeutica che di solito condiziona l’intensificazione. Dobbiamo vegliare e gestire il diabete in ogni persona in funzione delle specifiche condizioni cliniche e sociali.

A cura di Giulio Marchesini

McCoy RG, Lipska KJ, Yao X, Ross JS, Montori VM, Shah ND. Intensive treatment and severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med 2016 (ePub June 6)