Diabetes Obes Metab
Obiettivi: Confrontare le differenze in termini di outcomes clinici tra l'inizio di un trattamento con agonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1 RAs) vs. terapia insulinica, in pazienti con diabete di tipo 2 già in trattamento con ipoglicemizzanti orali (OGLM).
Metodi: Sono stati analizzati gli studi prospettici randomizzati di confronto head-to-head tra la terapia con GLP-1 RA ed il trattamento insulinico in add-on agli ipoglicemizzanti orali (PubMed). La metaanalisi è stata condotta non solo nel confronto tra GLP-1RA ed insulina basale in add-on alla terapia con ipo orali, ma anche nel confronto tra GLP-1RA e insulina prandiale in add-on ad ipo-orali+insulina basale. Sono state valutate le differenze rispetto al basale nei valori di HbA1c, glicemia a digiuno, peso corporeo, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e lipoproteine. È stato inoltre messo a confronto il numero di pazienti che avevano riportato episodi ipoglicemici.
Risultati: Di 712 pubblicazioni identificate, sono state incluse nella meta-analisi solo le 23 che descrivevano 19 trial clinici. Rispetto alla terapia insulinica, i GLP-1 RAs producevano una maggiore riduzione dell’HbA1c (Δ - 0,17%, p <0,0001). La terapia con insulina basale risultava più efficace nel ridurre la glicemia a digiuno (Δ - 1,78 mmol / l, p <0,0001), mentre i GLP-1 RAs riducevano il peso corporeo in modo più significativo (Δ - 3.71 kg; p <0,0001). La percentuale di pazienti che manifestava eventi ipoglicemici era del 34% inferiore nel trattamento con GLP-1 RAs (p <0,0001), andamento che si confermava simile anche per gli episodi di ipoglicemia grave. I valori di trigliceridi e colesterolo LDL risultavano significativamente più bassi durante trattamento con GLP-1 RAs e così pure i livelli di pressione arteriosa sistolica, mentre la frequenza cardiaca si mostrava più elevata (p <0,0001). Inoltre, il trattamento con GLP-1 RAs a lunga durata d’azione si dimostrava più efficace nel ridurre i valori di HbA1c e glicemia a digiuno rispetto al trattamento con GLP-1 RAs a breve durata d’azione, in presenza di risultati simili in termini di calo ponderale.
Conclusioni: Confrontata con la terapia insulinica, l’aggiunta al trattamento con ipoglicemizzanti orali di un farmaco agonista del recettore del GLP-1 permette di raggiungere un controllo glicemico leggermente migliore, con benefici aggiuntivi in termini di peso corporeo, eventi ipoglicemici, pressione arteriosa e lipoproteine. Il riscontro di tali differenze contrasta con l’attuale prescrizione di terapia insulinica, ancora largamente superiore rispetto a quella dei GLP-1 RAs.
Commento di Giulio Marchesini: Storicamente, la progressione nel trattamento del diabete tipo 2 relegava l’insulina basale quale terza linea nella terapia, almeno dopo metformina ed un altro antidiabetico orale, anche se le linee guida delle Società scientifiche hanno sempre ipotizzato di avanzare l’insulina già in seconda linea. A lungo, la terapia con farmaci iniettabili non insulinici (GLP-1R agonisti a breve e lunga durata d’azione) non si è posta come alternativa alla terapia insulinica e solo recentemente sono stati condotti studi di confronto ampi per definire il confronto testa-a-testa. La metaanalisi documenta un vantaggio dei GLP-1RA verso la terapia insulinica, non solo vs. l’insulina basale, ma anche vs. l’insulina prandiale in soggetti trattato con ipo-orali + insulina basale. Il vantaggio non è solo in termini di peso, pur con svantaggi nel compenso metabolico, ma si estende alla qualità di vita, considerando il ridotto rischio di ipoglicemia, e probabilmente anche il costo, se non lo calcoliamo solo sui farmaci, ma sommiamo il costo del monitoraggio glicemico e dei ricoveri. I dati sono in accordo con un’altra metaanalisi, anch’essa in pubblicazione su Diabetes Obes Metab (Singh et al, Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2016 (ePub Oct 7)), che conferma l’efficacia e sicurezza della terapia con analoghi del GLP-1R in confronto con la terapia insulinica basale. In questa seconda metaanalisi si mette particolarmente in luce una maggiore efficacia sul controllo glicemico (espressa in termini di riduzione del valore di HbA1c) da parte degli analoghi long-acting quali Exenatide LAR e Dulaglutide rispetto ai GLP-1RA short-acting, a parità di effetti sul calo di peso. Perché allora il loro uso rimane così limitato? Abbiamo ancora paura degli effetti avversi (peraltro la sicurezza di questa classe di farmaci appare ormai definitivamente provata) o siamo lenti a recepire l’innovazione tecnologica, oppure dipende tutto dalle restrizioni imposte dalla Agenzia regolatoria e dai nostri amministratori locali? Basterebbe uscire un attimo dalla mentalità che calcola i costi a silo, separatamente per ogni frazione di costo (farmaceutica, ospedaliera, laboratorio, immagine, tecnologia, ecc) per capire che il costo potrebbe non essere un problema reale.
A cura di Giulio Marchesini
Abd El Aziz, MS, Kahle M, Meier, JJ, Nauck MA. A meta-analysis comparing clinical effects of short- or long-acting GLP-1receptor agonists versus insulin treatment from head-to-head studies in type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2016 (ePub Oct 7)
