JAMA

Razionale: Ad oggi non è mai stato fatto un confronto tra sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitor (SGLT2i), Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists (GLP-1RA) e DiPeptidyl Peptidase-4 inhibitor (DPP4i) sull’efficacia in termini di riduzione di mortalità ed eventi cardiovascolari in pazienti affetti da diabete di tipo 2. Scopo di questa network meta-analysis è stato quello di verificare eventuali differenze tra le molecole di queste tre classi.
Metodi: E’ stata effettuata un ricerca su PubMed, Embase, Cochrane Library Central Register of Controlled Trials, e su metanalisi già pubblicate fino a 11 Ottobre 2017. I trial per essere inclusi nella metanalisi dovevano avere una durata > 12 settimane e confrontare SGLT2i, GLP-1RA e DPP4i tra loro oppure contro placebo o nessuna terapia. L’outcome primario era la mortalità da tutte le cause; mentre quelli secondari: la mortalità cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, l’angina instabile, lo scompenso cardiaco, gli eventi avversi e gli episodi di ipoglicemia. E’ stato effettuata una network metanalisi usando il metodo Bayesiano.
Risultati: Sono stati identificati 236 trial che hanno arruolato 176.310 pazienti. La terapia con SGLT2i (absolute risk difference [RD], -1.0%; hazard ratio [HR], 0.80 [95% credible interval {CrI}, 0.71 to 0.89]) e quella con GLP1-RA (absolute RD, -0.6%; HR, 0.88 [95% CrI, 0.81 to 0.94]) sono risultate associate a una significativa riduzione di mortalità da tutte le cause rispetto al gruppo di controllo. Simili risultati si sono ottenuti nei confronti dei DPP-4i (SGLT-2i: absolute RD, -0.9%; HR, 0.78 [95% CrI, 0.68 to 0.90] e GLP-1RA: absolute RD, -0.5%; HR, 0.86 [95% CrI, 0.77 to 0.96]). Nessun effetto sulla mortalità è stato invece ottenuto quando confrontati i DPP-4i con il gruppo di controllo (absolute RD, 0.1%; HR, 1.02 [95% CrI, 0.94 to 1.11]). Gli SGLT-2i ed i GLP-1RA, inoltre, hanno mostrato una riduzione anche della mortalità cardiovascolare (absolute RD, -0.8%; HR, 0.79 [95% CrI, 0.69 to 0.91]) e absolute RD, -0.5%; HR, 0.85 [95% CrI, 0.77 to 0.94], rispettivamente) rispetto al gruppo di controllo; mentre soltanto gli SGLt-2i si sono associati ad un minor numero di ricoveri per scompenso cardiaco (absolute RD, -1.1%; HR, 0.62 [95% CrI, 0.54 to 0.72]) e infarto miocardico (absolute RD, -0.6%; HR, 0.86 [95% CrI, 0.77 to 0.97]) rispetto al gruppo di controllo. I GLP-1RA hanno mostrato un maggior rischio di eventi avversi che hanno portato alla sospensione della terapia rispetto agli SGLt-2i (absolute RD, 5.8%; HR, 1.80 [95% CrI, 1.44 to 2.25]) e ai DPP-4i (absolute RD, 3.1%; HR, 1.93 [95% CrI, 1.59 to 2.35]).
Conclusioni: I risultati della presente network metanalisi mostrano che la terapia con SGLT2i e GLP-1RA si associano ad un minor rischio di mortalità rispetto ai DPP4i o a placebo/nessuna terapia, mentre quest’ultimi non hanno mostrato alcun effetto sulla mortalità anche quando confortati a placebo/nessuna terapia.
Commento editoriale: La terapia con SGLT2i e GLP-1RA è particolarmente interessante per i pazienti di tipo 2 proprio per le numerose dimostrazioni degli effetti benefici in termini di riduzione di mortalità ed eventi cardiovascolari. In questa metanalisi viene nuovamente dimostrata la neutralità in questo senso dei DPP-4i, che tuttavia rispetto ad altre terapie come ad esempio le sulfanuiluree mostrano simile efficacia, ma maggior grado di sicurezza.

A cura di Matteo Monami

Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, Shun-Shin MJ, Francis D, Oliver N, Meeran K. Association Between Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors, Glucagon-like Peptide 1 Agonists, and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors With All-Cause Mortality in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1580-1591. doi: 10.1001/jama.2018.3024