The New England Journal of Medicine

Razionale e obiettivo: I pazienti con malattia renale cronica sono ad alto rischio per eventi avversi renale e cardiovascolari. Gli effetti del dapagliflozin nei pazienti con malattia renale cronica, con e senza diabete tipo 2, non è noto.
Metodi: Sono stati arruolati soggetti con eGFR compreso fra 25 e 75 ml/min/1.73 m2 e rapporto albuminuria/creatininuria compreso fra 200 e 5000, randomizzati al trattamento con dapagliflozin 10 mg/die o placebo. L’end-point primario era un composito di declino sostenuto dell’EGFR di almeno 50%, malattia renale cornica terminale e morte per cause renali o cardiovascolari.
Risultati: Lo studio ha coinvolto 4304 (età media 61.8±12.1 anni; 33.1% donne; 67.5% con diabete tipo 2; eGFR medio 43.1±12.4 ml/min). Lo studio è stato interrotto prima del previsto in relazione all’evidente efficacia. Dopo una media di 2.4 anni, l’outcome primario si è verificato in 197 (9.2%) dei 2152 partecipanti nel gruppo randomizzato a dapagliflozin e in 312 (14.5%) dei 2152 partecipanti del gruppo placebo (HR 0.61; 95%IC 0.51-0.72; p<0.001. NNT per prevenire un outcome primario: 19; 95%IC 15-27). L’effetto del dapagliflozin era consistente nei diversi sottogruppi prespecificati (HR 0.64; 95%CI: 0.52-0.79 nei diabete; HR 0.50; 95%CI: 0.35-0.72 nei partecipanti senza diabete). HR per il danno renale risultava 0.56 (95%CI: 0.45-0.68; P<0.001), mentre quello cardiologico (morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) era 0.71 (95%CI: 0.55-0.92; P = 0.009). La morte si è verificata in 101 partecipanti (4.7%) randomizzati a dapagliflozin e in 146 (6.8%) nel gruppo placebo (HR 0.69; 95%CI: 0.53-0.88; P = 0.004). L’effetto di dapagliflozin era simile per i pazienti con diabete e senza diabete.
Conclusioni e commento: I risultati di questo studio dimostrano per la prima volta che tra i pazienti con malattia renale cronica, indipendentemente dalla presenza o assenza del diabete, il rischio di un outcome composito di diminuzione sostenuta dell’eGFR di almeno il 50%, malattia renale allo stadio terminale o morte per cause renali o cardiovascolari si riduce significativamente con l’aggiunta di dapagliflozin alla terapia in atto. L’effetto nefroprotettivo degli SGLT-2 inibitori, suggerito da sottoanalisi dei diversi CVOTs, era stato precedentemente ben dimostrato nei pazienti con diabete mellito tipo 2 e malattia renale cronica già dallo studio CREDENCE con canagliflozin. Lo studio DAPA-CKD estende i benefici di tale classe anche ai pazienti non diabetici con malattia renale cronica. Il crescente numero di evidenze sui benefici degli SGLT-2 inibitori sulla progressione del danno renale e sulla mortalità nei soggetti con malattia renale cronica (così come nei soggetti con scompenso cardiaco – facendo riferimento ai recenti studi EMPEROR e DAPA-HF) dovrebbe portare a rivedere le indicazioni prescrittive, prevedendo di ampliare il range di eGFR per la prescrivibilità anche in presenza di eGFR <45 ml/min (beneficio confermato anche in questo sottogruppo di pazienti) e consentendo l’impiego di questi farmaci anche in assenza di diabete.

A cura di Cristina Bianchi

Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, Mann JFE, McMurray JJV, Lindberg M, Rossing P, Sjöström CD, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Sep 24. doi: 10.1056/NEJMoa2024816. Epub ahead of print. PMID: 32970396