BMJ Open Diabetes Research & Care

Background e obiettivo del lavoro: Ogni anno al mondo più di un milione di persone con diabete continuano ad essere sottoposte ad intervento di amputazione di un arto inferiore con un’amputazione ogni 20 secondi: questo lavoro ci spinge a delle riflessioni sull’attuale pratica clinica.
Metodi e risultati principali: Ogni anno nel mondo più di un milione di persone affette da diabete va incontro ad amputazione a carico delle estremità inferiori, con perdita di un arto inferiore ogni 20 secondi circa. Tale condizione si associa indiscutibilmente ad un drammatico peggioramento della qualità di vita e ad un aumento significativo del rischio di comorbilità e mortalità insieme ad una elevata incidenza di nuovi ricoveri e di prolungata permanenza nelle strutture ospedaliere. Questa revisione sistematica della letteratura con metanalisi ha consentito di individuare solo su Pubmed, senza adottare alcun limite temporale,  22 studi clinici con dati epidemiologici relativi ai tassi di recidiva di amputazione in pazienti con diabete. La metanalisi è stata condotta in accordo al protocollo PRISMA e registrata su PROSPERO. L’outcome primario dello studio era la sopravvivenza libera da recidiva di amputazione (omolaterale o controlaterale) dei pazienti diabetici già sottoposti ad amputazione di ogni livello. Il trend temporale di recidiva di amputazione è stato valutato con test Mann-Kendall. Non essendo stati condotti confronti diretti tra diversi tipi di intervento non sono state condotte analisi del rischio di bias di pubblicazione. Ad 1 anno il tasso di recidiva di amputazione sia per l’arto omo- sia  per quello contro-laterale è risultato nel complesso pari al 19% (scarto interquartile=5.1%–31.6%) e pari al 37.1% (scarto interquartile=27.0%– 47.2%) a distanza di 5 anni dal primo intervento. Il tasso di ri-amputazione a carico dell’arto controlaterale rispetto al primo intervento è risultato comunque pari al 20.5% (scarto interquartile=13.3%–27.2%).
Conclusioni degli autori: Questo lavoro mostra come l’incidenza di recidiva di amputazioni non sia cambiato nelle ultime due decadi. Complessivamente, in seguito alla guarigione di una lesione ulcerativa a carico delle estremità distali inferiori in un paziente diabetico, nel 40% dei casi si ha una recidiva entro 12 mesi e nel 65% dei casi questo avviene entro 5 anni. Diversi studi hanno evidenziato che la scelta di un’amputazione più distale si associa ad un rischio significativamente maggiore di recidiva di ulcerazione con minor probabilità di guarigione e conseguente aumento della probabilità di andare incontro a interventi più prossimali di amputazione a carico sia dell’arto inferiore omo- che contro-laterale. Nell’analizzare la qualità dei lavori analizzati, gli autori hanno sottolineato l’eterogeneità dei limiti anatomici adottati per la definizione degli interventi di amputazione richiedendo una maggiore standardizzazione degli outcome e delle procedure di intervento in questo campo.
Commento editoriale: Questo lavoro evidenza delle drammatiche percentuali di recidiva per le amputazioni a carico degli arti inferiori nei pazienti con diabete. La mancata riduzione del tasso di recidiva nelle ultime decadi invita la comunità scientifica a cercare nuove strategie per migliorare questo outcome. Fermo restando la necessità di ridurre la necessità di arrivare alla prima amputazione, lo studio suggerisce che possibili miglioramenti del tasso di recidive potrebbero derivare dal rimettere in discussione diversi aspetti, come la scelta del livello ottimale di amputazione, l’ottimizzazione dei percorsi di riabilitazione, di medicazione delle ferite chirurgiche, e del controllo dei fattori di rischio cardiovascolari.

A cura di Ilaria Dicembrini e Mario Luca Morieri

Liu R, Petersen BJ, Rothenberg GM, et al. Lower extremity reamputation in people with diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diab Res Care June 2021;9:e002325. doi:10.1136/ bmjdrc-2021-002325