Annals of Internal Medicine
Background e obiettivo del lavoro: Mancano trial clinici di confronto diretto sull’efficacia cardiovascolare tra SGLT2i e GLP1RAs. Questo lavoro “Real-World” valuta la superiorità di una o dell’altra classe sull’incidenza di infarto miocardico o stroke e quella di scompenso cardiaco nei soggetti diabetici.
Metodi e risultati principali: Gli autori hanno estratto i dati da alcuni grandi database americani (Medicare e (Optum's deidentified Clinformatics Data Mart database and IBM MarketScan database) per condurre un’analisi di confronto tra soggetti che iniziavano SGLT2i vs. GLP1RAs, usando come outcome primari l’incidenza di: 1. Ospedalizzazione per infarto miocardico o stroke, 2. Ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Per ridurre l’effetto dei fattori confondenti è stata condotta un’analisi con propensity score matching 1:1, riuscendo a completare il matching per 52.901 soggetti in prevenzione cardiovascolare primaria e 133.139 in prevenzione secondaria.
Gli SGLT2i sono risultati superiori rispetto ai GLP1RAs nella riduzione di infarto miocardico o stroke nei soggetti in prevenzione secondaria (Hazard Ratio 0.90, 95% C.I. 0.82-0.98), senza alcuna differenza significativa nei soggetti in prevenzione primaria (HR 1.07, 95% CI 0.97-1.18), o quando la popolazione veniva valutata tutta insieme (HR 0.97, 95% C.I. 0.91-1.03). I dati sullo scompenso cardiaco (come atteso) hanno mostrato una netta superiorità degli SGLT2i sia nei soggetti con precedenti eventi cardiovascolari che non (HR 0.71 e 0.69, rispettivamente).
Conclusioni e commento editoriale: Gli Autori concludono che gli SGLT2i hanno un efficacia superiore dei GLP1RA nel prevenire lo scompenso cardiaco, sia nei soggetti in prevenzione primaria che secondaria (con benefici in termini assoluti maggiori nel gruppo in prevenzione secondaria). Le differenze sull’incidenza di infarto miocardico e stroke risultano invece minime nei pazienti con diabete tipo 2 con o senza eventi cardiovascolari.
Questo lavoro mostra ancora una volta come l’analisi dei dati real-world (se ben condotte e con le dovute cautele interpretative) possano fornire importanti informazioni laddove non esistono RCTs. Partendo proprio da questa principale limitazione, va tuttavia sottolineato come gli autori abbiano condotto analisi allo stato dell’arte per considerare i potenziali fattori confondenti misurati (e non), che permettono di supportare la validità dei loro risultati. La generalizzabilità del lavoro è limitata dalla provenineza dei dati esclusivamente dal nord-america, ma i risultati appaiono comunque in linea con un lavoro recente su dati italiani (doi:10.1136/bmjdrc-2020-001451). Tuttavia, nell’interpretare il dato di complessiva “parità” sui MACE va considerata la mancata inclusione (per questioni temporali) dei dati dei pazienti trattati con i più recenti semaglutide ed ertugliflozin, la cui inclusione avrebbe forse potuto spostare i dati a favore dei GLP1RA sui MACE (studi futuri ce lo sapranno dire). Infine, tra i grandi assenti di questo studio resta l’impatto sugli outcome renali e sulla mortalità totale (analizzata solo in un sottogruppo). Nel complesso, fermo restando le differenze su scompenso cardiaco, per i MACE è possibile ipotizzare che la strada sia quella della medicina di precisione: piuttosto che cercare un vincente assoluto, forse meglio lavorare sull’identificazione di sottogruppi che potrebbero ottenere i massimi vantaggi da una o dall’altra classe, o magari dalla loro combinazione.
A cura di Mario Luca Morieri e Ilaria Dicembrini
Patorno E, Htoo PT, Glynn RJ, et. al. Sodium–Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists and the Risk for Cardiovascular Outcomes in Routine Care Patients With Diabetes Across Categories of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med. 2021 Sep 28. doi: 10.7326/M21-0893. Epub ahead of print. PMID: 34570599
