Annals of Internal Medicine
Background: La riduzione dell’albuminuria, già osservabile dopo 4 mesi di terapia con finerenone, “spiega” la maggior parte (circa 84%) del beneficio renale e una piccola parte (circa 37%) del beneficio cardiovascolare di questa terapia.
Metodi e risultati principali: È stata condotta una analisi combinata (programma FIDELTY) degli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, analizzando i dati di 12515 pazienti con diabete tipo 2 e nefropatia diabetica randomizzati al trattamento con finerenone vs placebo, in aggiunta alla terapia massimale (compresa titolazione di ACE/ARBs). Gli autori si sono focalizzati sul ruolo del cambiamento a 4 mesi del rapporto albumina creatina urinaria (UACR) analizzandolo sia come variabile continua che come variabile dicotomica (distinguendo chi aveva una riduzione almeno del 30% di UACR rispetto al basale). L’analisi di mediazione è stata condotta in maniera molto dettagliata e precisa, con numerose analisi di sensibilità (per gli interessati raccomandiamo la lettura del paper e del materiale supplementare). I risultati parlano chiaro, sia con l’analisi continua che con quella dicotomica, la riduzione del UACR dopo 4 mesi di terapia spiega (o forse anticipa) quasi interamente l’outcome combinato renale primario osservato nel follow-up medio di 2.8 anni (composto da ESRD, riduzione sostenuta di eGFR del 57% e morte renale). Usando UACR come variabile dicotomica (riduzione del 30% di UACR), si spiegava il 64% dell’outcome renale dello studio. Per l’outcome cardiovascolare invece la riduzione di UACR spiegava solo una parte più modesta (circa il 37%), supportando l’idea che l’effetto cardiovascolare sia primariamente legato ad altri fattori ancora da comprendere (emodinamici e/o vascolari diretti con potenziali risvolti su infiammazione e fibrosi).
Conclusioni e commento editoriale: Gli autori concludono come nei pazienti con diabete tipo 2 e nefropatia la riduzione iniziale dell’albuminuria spieghi un’ampia parte dell’effetto del finerenone sugli outcome renali, e una parte minore degli effetti cardiovascolari.
Lo studio va sicuramente apprezzato per l’attenzione metodologica (ben dettagliata) rispetto i numerosi assunti necessari per condurre questo tipo di analisi di mediazione. I risultati, confermano quanto visto anche in precedenti lavori e metanalisi (10.1681/ASN.2014070688) in cui la riduzione dell’albuminuria risulta un buon surrogato dell’evoluzione verso malattia renale avanzata (ESRD). A questo punto sarà poi da capire, con studi specifici, se si potrà usare la riduzione dell’albuminuria come un marcatore di risposta al farmaco (e magari identificare quei pazienti con rischio elevato nonostante l’aggiunta del finerenone e su cui intensificare la terapia). In attesa di poterlo finalmente prescrivere, in rimborsabilità, questo studio e l’analisi critica dei suoi risultati ci ricordano quindi le enormi potenzialità nefro- e cardio- protettive del finerenone.
A cura di Mario Luca Morieri e Ilaria Dicembrini
Agarwal R, Tu W et al. Impact of Finerenone-Induced Albuminuria Reduction on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes : A Mediation Analysis. Ann Intern Med. 2023 Dec;176(12):1606-1616. doi: 10.7326/M23-1023. Epub 2023 Dec 5. PMID: 38048573
