The impact of bariatric surgery on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis

Obes Surg

Razionale: I pazienti con obesità almeno moderata e diabete, refrattari agli interventi sullo stile di vita e al trattamento farmacologico, possono essere candidati a chirurgia bariatrica, realizzata con diverse possibili tecniche operatorie. Tra queste, quelle malassorbitive sembrano essere le più efficaci e durature, ma anche gravate da maggiori complicanze a breve e lungo termine. Tra le complicanze potenzialmente legate al rapido ripristino dell’euglicemia nel postoperatorio (fenomeno del “normoglycaemic re-entry” con ”early worsening”), la retinopatia diabetica (RD) non è stata finora studiata estesamente.
Obiettivo: migliorare i criteri di reclutamento dei pazienti per la chirurgia bariatrica, considerando anche il possibile conseguente danno oculare. Lo studio si propone di sintetizzare la letteratura, se possibile mediante una metanalisi dettagliata, o quantomeno con una rassegna sistematica.
Metodi: Sono stati preselezionati 522 articoli relativi alle complicanze della chirurgia bariatrica nel paziente con T2DM per la presenza di outcomes relativi alla RD (progressione/stazionarietà/ regressione) e di dati sullo stato metabolico pre e postoperatorio. Al termine della preselezione, solo 4 casistiche risultavano disponibili per una rassegna sistematica, di cui solo 3 per una vera e propria metanalisi.
Risultati: il campione totale constava di 148 pazienti con età media 50 anni, 60% donne, BMI 48,8 e HbA1c 8% preoperatori, ΔHbA1c 1,6% e follow up di 6-18 mesi. Nella rassegna sistematica, degli 80 pazienti senza RD preoperatoria, 7.5 (±7.4) % sperimentavano una progressione del danno oculare nel postoperatorio (i rimanenti rimanevano stabili). Dei 68 pazienti con RD preoperatoria (seppur con stadiazione non disponibile per l’analisi), il 23.5 (±18.7)% sperimentava una progressione e il 19.2 (±12.9)% un miglioramento, mentre i rimanenti rimanevano stabili. Viceversa, la metanalisi individuava, tra chi presentava progressione di RD rispetto a chi non la presentava, una differenza (z = 2,15; p=0,03) e un OR più che doppio (2,77;  IC 95% 1,10-6,99) di danno retinico preesistente. Sebbene non numerosi, i 3 studi risultavano quantomeno tra loro omogenei (Chi2=0,15; p=0,93; I2=0%).
Potenziali limiti: sebbene la potenza della metanalisi risultasse in conclusione sufficiente a mettere insieme risultati statisticamente significativi, l’analisi di 3 soli lavori è evidentemente poco robusta. Gli studi considerati valutavano tecniche bariatriche diverse (prevalentemente Laparoscopic Gastric Banding, Laparoscopic Sleeve Gastrectomy e Bypass gastrico con ansa “Roux en-Y”). La definizione di RD risultava alquanto lacunosa. Non erano infine esplicitati dati fondamentali per l’attribuzione corretta del rischio, come i valori basali e le modifiche del BMI e soprattutto, visto l’ipotetico meccanismo eziopatogenetico, della HbA1c.
Commento editoriale: i nudi ma rimarchevoli risultati descrittivi della rassegna sistematica, più che le elaborate significatività statistiche di una provvisoria metanalisi, suggerirebbero al clinico di astenersi dal proporre un intervento di chirurgia bariatrica a pazienti obesi con RD preesistente di qualsiasi livello, o quantomeno di sottoporli ad attento follow-up oculistico con eventuale trattamento laser precoce o addirittura preventivo. Ragionando sui possibili meccanismi eziopatogenetici, non è tuttavia possibile evincere dallo studio se siano i valori basali o le modifiche del BMI e soprattutto dell’HbA1c e non piuttosto lo stato di RD preesistente a spiegare l’effetto di progressione riscontrato.

 A cura di Massimo Porta e Lorenzo Borio

Douglas Cheung, Noah J. Switzer, David Ehmann, Christopher Rudnisky, Xinzhe Shi, Shahzeer Karmali. The impact of bariatric surgery on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg Dec 2014; DOI 10.1007/s11695-014-1539-9