The New England Journal of Medicine

Razionale: come ben noto il DCCT1 trial, iniziato nel 1983, aveva dimostrato il beneficio del controllo glicemico intensivo nel ridurre l’insorgenza e la progressione della retinopatia diabetica (RD) nei pazienti con diabete mellito tipo 1 (DM1). Il follow-up di questo studio (EDIC2), iniziato nel 1994, ha dimostrato che persino dopo 18 anni la strategia intensiva continuava ad influenzare positivamente la progressione della RD, riducendo anche la necessità di trattamenti laser e iniezioni di farmaci anti-VEGF, con l’effetto denominato “memoria glicemica”.
Obiettivo: questo studio osservazionale3, condotto dal gruppo DCCT-EDIC, esplora invece gli effetti a lungo termine della strategia insulinica intensiva su tutti gli interventi chirurgici oculari, correlati o non al diabete.
Metodi: a partire dal 1994, 1375 pazienti con DM1 tra quelli che avevano concluso il trial DCCT, sono stati seguiti nel protocollo EDIC con controlli annuali fino al 2010, con una mediana di 23 anni totali di follow-up dall’inizio del DCCT. L’outcome di questo studio corrispondeva al tempo di esecuzione di un intervento oculare (o ultima visita o morte, se non vi erano stati interventi) a partire dall’anno di arruolamento nel DCCT.
Risultati: all’ingresso nel DCCT i pazienti avevano età media di 27 anni, durata di malattia di 6 anni e valori di HbA1c 9%. Più dell’80% aveva un’acuità visiva superiore a 20/20 dopo correzione. 161 pazienti (63 DCCT-intensivi e 98 DCCT-convenzionali) avevano subito interventi agli occhi, con una riduzione di RR del 48% (IC 95% 29-63%) (p<0,0001). In totale gli interventi erano stati 319 (130 nei DCCT-intensivi e 189 nei DCCT-convenzionali), con una riduzione di RR del 37% (IC 95% 12-55%) (p=0,01). Benefici sovrapponibili emergevano per i singoli interventi di cataratta, vitrectomia e altra chirurgia per distacco retinico, mentre per gli altri interventi (chirurgia corneale, interventi per glaucoma, chirurgia capsulare, enucleazione, più di un intervento, e anche per chirurgia refrattiva e oculoplastica) si perdeva la significatività, pur persistendo un trend a favore del gruppo DCCT-intensivo. Del pari, si riducevano i costi sanitari (429.000$ vs. 635.000$). Dopo 23 anni di follow-up, la necessità di chirurgia oculare era influenzata, oltre che dalla strategia terapeutica intensiva, anche da: genere femminile, età, durata di malattia, HbA1c, presenza di complicanze all’esordio (coorte “secondaria” del DCCT) e ridotta acuità visiva. Anche all’analisi multivariata si confermavano significativi tutti questi predittori, fuorché la coorte d’appartenenza nel DCCT, in quanto la diversa HbA1c target raggiunta nelle due coorti iniziali spiegava l’intero rischio nel braccio di prevenzione secondaria del DCCT rispetto a quello di prevenzione primaria. Anche l’analisi per gruppo di esposizione confermava che la coorte iniziale di appartenenza non influenzava ulteriormente il beneficio dato dalla strategia intensiva, che sembra più evidente nel genere maschile e con l’avanzare dell’età. Infine, se un incremento di HbA1c del 10% aumenta il rischio di sottoporsi a chirurgia oculare di 1,88 volte (IC 95% 1,64-2,15) (p<0,001), l’insorgenza nel tempo di qualunque complicanza microvascolare fa incrementare ulteriormente questo rischio, superando il beneficio della terapia intensiva. La massima influenza negativa è data dalla comparsa di RD moderata-severa che, quando si instaura nel follow up, arriva a dimezzare il beneficio della strategia intensiva.
Potenziali limiti: uno studio di popolazione del calibro del DCCT/EDIC non richiede ulteriori commenti metodologici. Ci limitiamo a sottolineare come l’HbA1c media dei pazienti fosse stabilizzata al 9% nel follow up, un valore che peraltro riflette la real life.
Commento editoriale: in base a questo ulteriore follow-up del DCCT, la “memoria glicemica” nel DM1 sembra estendere i suoi benefici anche nel prevenire dopo più di 20 anni la necessità di interventi di chirurgia oculare (soprattutto cataratta e vitrectomia) e i relativi costi per la società. Interessante l’osservazione che la RD, se già presente al basale, non influenza l’effetto della strategia intensiva sul rischio di subire interventi oculistici mentre, se si sviluppa nel corso del follow up successivo, sembra diventare il principale determinante della riduzione dell’effetto protettivo della terapia intensiva stessa.

A cura di Massimo Porta e Lorenzo Borio

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
Lachin JM, White NH, Hainsworth DP, Sun W, Cleary PA, Nathan DM. Effect of intensive diabetes therapy on the progression of diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes: 18 years of follow-up in the DCCT/EDIC. Diabetes 2015; 64: 631-42.
The DCCT/EDIC Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Ocular Surgery in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2015;372:1722-33.