Health Services and Delivery Research

Razionale: Si è suggerito che l’offerta di incentivi economici possa migliorare i comportamenti di salute della popolazione o di determinati gruppi di pazienti. In questo lavoro si esplora la possibile efficacia di due forme diverse di incentivi monetari per accrescere la partecipazione al programma nazionale inglese di screening della retinopatia diabetica, nel quale i controlli del fundus oculi sono eseguiti con cadenza annuale.
Obiettivi: Verificare: 1) se l’offerta di un premio in denaro aumenti la partecipazione allo screening, 2) quale tipo di offerta sia più efficace, e 3) ove l’incentivo finanziario funzioni, valutarne la costo-efficacia.
Metodi: Trial randomizzato e controllato diviso in tre bracci, condotto nella Screening Clinic del St. Mary’s Hospital, aree di Kensigton, Chelsea e Westminster di Londra. Criteri di inclusione: pazienti di età ≥ 16 anni che non si fossero ripresentati a screening da ≥ 2 anni. Gli incentivi consistevano in: 1) lettera di richiamo a screening e incentivo fisso di 10 sterline; 2) incentivo probabilistico (lotteria) con lettera di richiamo e 1 su 100 probabilità per chi partecipasse di vincere 1.000 sterline; 3) sola lettera (gruppo di controllo).
Misure: Outcome primario era la percentuale di pazienti che si fossero ripresentati a screening, espresso come rischio relativo e intervalli di confidenza 95%.
Risultati: Su un totale di 1274 pazienti contattabili, 223 non erano eleggibili per vari motivi. Dei rimanenti 1051, i controlli erano 435, 312 quelli con incentivo fisso di 10 sterline e 304 quelli a lotteria. La partecipazione a screening è stata di 34 pazienti (7,8%; IC 5,29-10,34) per i controlli, 17 (5,5%; 2,93-7,97) per il gruppo a ricompensa fissa e 10 (3,3%; 1,28-5,29) per la lotteria. Inaspettatamente, l’offerta di un incentivo monetario aveva ridotto del 44% (RR 0,56; 0,34-9,92) le probabilità di rispondere al richiamo a screening, e del 58% nel caso della lotteria (RR 0,42; 0,18-0,98). Non c’erano differenze legate al sesso, età, condizione socio-economica (deprivation idex, basato sull’indirizzo di residenza), anni di frequentazione dell’ambulatorio, distanza fisica da quest’ultimo.
Conclusioni: I risultati disprovano l’ipotesi di lavoro, basata sulle teorie dell’homo economicus che tenderebbe a compiere determinate azioni se percepisce di ricavarne un vantaggio. Addirittura l’offerta di una ricompensa monetaria, che fosse certa ma piccola o incerta ma grande, diminuiva la risposta dei pazienti.  
Commento editoriale: Colpisce la bassissima percentuale di risposta a tutte e tre le opzioni: evidentemente si trattava di pazienti davvero refrattari alla procedura! È interessante osservare che, contrariamente alle attese, l’offerta di incentivi monetari non solo non favorisce ma addirittura riduce la partecipazione alle visite di screening, anche indipendentemente da fattori ambientali come uno stato socioeconomico precario. Infatti, benché le aree di Londra studiate fossero fra le più benestanti, i pazienti contattati erano in gran parte compresi negli strati più svantaggiati (88,49% nei cinque decili più bassi di reddito). Se i risultati sono estrapolabili ad altre popolazioni, forse anche i nostri pazienti, o la gente in generale, sono meno venali di quanto si pensi, o forse l’offerta non era sufficientemente attraente o forse ancora non era stata proposta in termini adeguati. Comunque, visto che si trattava di pazienti “difficili” che, nonostante i richiami, non si presentavano a screening da più di due anni, è necessario organizzare bene gli sforzi per contattarli e recuperarli al programma.

A cura di Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Judah G, Darzi A, Vlaev, Gunn L, King D, King D, Valabhji J, Bishop L, Brown A, Duncan G, Fogg A, Harris G, Tyacke P, Bicknell C. Incentives in Diabetic Eye Assessment by Screening (IDEAS) trial: a three-armed randomised controlled trial of financial incentives. Health Services and Delivery Research 2017; 5: 1-86