JAMA Ophthalmology

Scopo: Valutare la persistenza di edema maculare diabetico (DME) a 24 settimane dalla randomizzazione in un trial con 2.0-mg aflibercept, 1.25-mg bevacizumab, o 0.3-mg ranibizumab.
Soggetti: Trial multicentrico randomizzato indipendente condotto dal Diabetic Retinopathy Clinical Reasearch Network (DRCR.net) tra il 2012 e il gennaio 2015 in 55 Centri degli Stati Uniti. In questa post-hoc analisi del Protocol T sono stati inclusi 546 su 660 partecipanti (82.7%) che rispondevano ai criteri di inclusione.
Outcome. DME persistente a 24 settimane, DME cronico a 2 anni, perdita o miglioramento di almeno 2 linee di visione.
Trattamento. Sei iniezioni a cadenza mensile, salvo completa risposta alla terza iniezione. Successive iniezioni o laser al bisogno.
Risultati: L’età media era 60 anni e il 66.5% dei partecipanti era caucasico. Un DME persistente a 24 settimane era più frequente con bevacizumab (118 di 180 [65.6%]) che con aflibercept (60 di 190 [31.6%]) o ranibizumab (73 di 176 [41.5%]) (aflibercept vs bevacizumab, P < .001; ranibizumab vs bevacizumab, P < .001; e aflibercept vs ranibizumab, P = .05). In occhi con DME persistente a 24 settimane (n = 251), la frequenza di DME cronico a 2 anni era 44.2% con aflibercept, 68.2% con bevacizumab (aflibercept vs bevacizumab, P = .03), e 54.5% con ranibizumab (aflibercept vs ranibizumab, P = .41; bevacizumab vs ranibizumab, P = .16). In occhi con DME persistente a 24 settimane, la percentuale di occhi che presentavano un miglioramento di 10 lettere o più nei gruppi con o senza edema maculare persistente a 2 anni era 62% di 29 occhi vs 63% di 30 occhi (P = .88) con aflibercept, 51% di 70 vs 54% di 31 (P = .96) con bevacizumab, e 44% di 38 vs 65% di 29 (P = .10) con ranibizumab. Solo 3 occhi con edema persistente avevano perso almeno 10 lettere di visione.
Conclusione: Un edema persistente è più frequente con bevacizumab che con ranibizumab e aflibercept. I risultati suggeriscono tuttavia un miglioramento visivo a 2 anni in modo indipendente dal tipo di farmaco, con basso rischio di perdita visiva. Inoltre, continuando il trattamento, la presenza di DME si riduce gradualmente e la persistenza del DME non comporta un effetto di rilievo sulla acuità visiva, che è simile in soggetti con/senza DME.
Si deve essere cauti nel praticare switch terapeutici in paziente con DME persistente in quanto si possono ottenere buoni risultati visivi continuando il trattamento, piuttosto che cambiando il farmaco.
Commento: Questo lavoro conferma quanto evidenziato nella post-hoc analysis del Protocol I relativo alla persistenza dell’edema maculare dopo 24 settimane e dopo 3 anni di trattamento del DME con ranibizumab, e cioè che la persistenza di edema maculare dopo trattamento con antiVEGF non inficia il miglioramento visivo continuando il trattamento secondo l’algoritmo terapeutico adottato dal DRCR.
In questo caso vengono evidenziate differenze tra i tre farmaci antiVEGF nell’ottenere una completa risoluzione dell’edema maculare, con Bevacizumab che mostra un effetto anatomico inferiore.
Gli Autori sottolineano come si ottenga un miglioramento anatomico anche con la 4°-6° iniezione e consigliano cautela nel considerare uno switch terapeutico in questa fase ed anche successivamente, dati i risultati visivi simili a due anni nei gruppi che presentano una persistenza o una risoluzione dell’edema maculare. Inoltre evidenziano come i pazienti che presentano un DME persistente partono con valori di spessore retinico maculare maggiori rispetto al gruppo senza DME a 2 anni.
Come in precedenti studi, vi è una dissociazione tra effetto anatomico ed effetto funzionale dei 3 farmaci, con il bevacizumab che ha un effetto anatomico inferiore in termini di riduzione dello spessore retinico, ma un effetto sul mantenimento e il miglioramento del visus vicino a quello degli altri due farmaci.
In questo studio il trattamento era più intensivo rispetto alla pratica clinica di molti setting, per cui i risultati potrebbero non essere applicabili a contesti reali dove l’intensità di trattamento è inferiore, come quello italiano.

A cura di Gianni Virgili, Elisa Marziali, Lidia Vicchio, M.Carla Donati per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Bressler NM, Beaulieu WT, Glassman AR, Blinder KJ, Bressler SB, Jampol LM, Melia M, Wells JA 3rd; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Persistent Macular Thickening Following Intravitreous Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Central-Involved Diabetic Macular Edema With Vision Impairment: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2018 Feb 1. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2017.6565