JAMA Ophthalmology

Razionale ed obiettivo: La fotocoagulazione panretinica (PRP) è da quasi 40 anni il trattamento di scelta per la Retinopatia Diabetica Proliferante. Il Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) Protocol S ha dimostrato che l’efficacia del ranibizumab nel trattamento del retinopatia diabetica proliferante (RDP) è una valida alternativa alla PRP in termini di cambiamento della best corrected visual acuity (BCVA) a due anni.
Lo scopo dello studio è comparare l’efficacia e la sicurezza del ranibizumab (0,5mg) e della PRP nel trattamento della RDP a 5 anni.
Materiali e Metodi: Sono stati arruolati 305 pazienti tra Febbraio 2014 e Febbraio 2018 per un totale di 394 occhi. I pazienti presentavano RDP mai sottoposta a PRP con BCVA score di 24 lettere o più (20/320 o più in Snellen).
191 occhi sono stati randomizzati a ricevere una iniezione intravitreale di ranibizumab 0,5mg, 203 occhi invece sono stati sottoposti a PRP. I pazienti del gruppo del Ranibizumab hanno ricevuto una iniezione intravitreale al mese per 24 settimane. Dopo 24 settimane ulteriori intravitreali sono state somministrate a discrezione del medico: se la NV era regredita o stabile i pazienti non venivano trattati. I pazienti del gruppo PRP sono stati sottoposti a panfotocoagulazione retinica in una o più sedute. In caso di edema maculare diabetico (DME) gli occhi di entrambi i gruppi erano trattati con iniezioni intravitreali di ranibizumab.
Risultati: A 5 anni il 66% dei pazienti ha completato lo studio (184 su 277).
La BCVA a 5 anni è migliorata in entrambi i gruppi di studio, in media (SD) +3.1 (14.3) lettere nel gruppo ranibizumab e +3.0 (10.5) lettere nel gruppo della PRP, con una BCVA media a 5 anni di 20/25.
La media (SD) del total point score del campo visivo si è ridotta di -330 dB (645 dB) nel gruppo del ranibizumab e di -527 dB (635 dB) con una differenza media di 208 dB tra i due gruppi.
Nel sottogruppo senza DME al baseline la probabilità cumulativa di sviluppare DME clinicamente significativo è stata del 22% nel gruppo del ranibizumab e del 38% nel gruppo della PRP.
Alla foto del fondo a 5 anni il 29% dei pazienti nel gruppo del ranibizumab e il 30% nel gruppo della PRP presentavano ancora focolai di neovascolarizzazione attiva. Durante il follow-up, il 14% del gruppo ranibizumab riceveva una fotocoagulazione retinica, spesso durante la vitrectomia, rispetto al 51% del gruppo con iniziale PRP.
Il distacco di retina trazionale si è presentato in 12 occhi nel gruppo del ranibizumab e 30 occhi nel gruppo della PRP (probabilità cumulative del 7% vs 18%) ma la maggior parte erano distacchi macula ON (ossia senza coinvolgimento maculare). L’emovitreo si è sviluppato in 91 occhi nel primo gruppo e 93 occhi nel secondo gruppo. Sono stati sottoposti a vitrectomia 21 pazienti nel gruppo ranibizumab e 39 pazienti nel gruppo PRP.
Commenti: I risultati a 5 anni del Protocol S confermano che il ranibizumab intravitreale è una valida alternativa alla PRP per il trattamento della RDP con trattamento del DME con ranibizumab.
Gli Autori concludono che devono essere considerati nella scelta del trattamento di pazienti con RDP fattori specifici di ogni paziente, quali la compliance anticipata nelle visite, la frequenza delle visite, i costi. Per gli Autori sia i farmaci antiVEGF che la PRP sono valide opzioni per i pazienti con RDP.
Segnaliamo come i pazienti nel gruppo ranibizumab ricevano in media 7 iniezioni il primo anno e 3 annuali negli anni successivi (con SD di circa 2.8 iniezioni). Le iniezioni totali in 5 anni erano in media (SD) nel gruppo ranibizumab 19 (10.9) e nel gruppo PRP 5.4 (7.9). Questi risultati si applicano a un contesto sperimentale dove il follow-up dei pazienti è intensivo per lungo periodo di tempo. Si deve considerare che la metà dei pazienti nel gruppo PRP non ha richiesto ulteriore fotocoagulazione dopo il trattamento iniziale. Questo induce a ritenere che pazienti con possibile scarsa compliance a lungo termine minore nel ‘mondo reale’ non sarebbero candidati ad una gestione della RDP col solo antiVEGF.
Ricordiamo inoltre che, in Italia, l’uso intravitreale di antiVEGF per cui esiste una indicazione registrata per molteplici indicazioni, quali aflibercept e ranibizumab per diverse forme di neovascolarizzazione coroideale, DME e occlusioni venose, non ha attualmente l’indicazione nella RDP. Sia i dati di sopra presentati che la raccomandazione al trattamento laser periferico contenuta in numerose linee guida attuali devono essere considerati per assumere decisioni sul trattamento laser e sulla sua intensità ed estensione.

A cura di Gianni Virgili, Elisa Marziali, Lidia Vicchio e M.Carla Donati per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Gross JG, Glassman AR, Liu D, Sun JK, Antoszyk AN, Baker CW, Bressler NM, Elman MJ, Ferris FL 3rd, Gardner TW, Jampol LM, Martin DF, Melia M, Stockdale CR, Beck RW, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Five-Year Outcomes of Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2018 Oct 1;136(10):1138-1148