Diabetes, Obesity and Metabolism

Razionale e obiettivo: Il peggioramento della retinopatia diabetica (DR) in molti pazienti diabetici è associato con l’inizio di un trattamento efficace. Questo quadro è stato associato con vari fattori di rischio come lo scarso controllo glicemico e pressorio pre-esistente e si manifesta precocemente rispetto ai benefici a lungo termine ottenuti dall’ottimizzazione del compenso glicemico. La maggiorparte delle evidenze supporta la correlazione tra il precoce peggioramento della DR e la rapida e marcata riduzione della glicemia.
Obiettivo: Nonostante la generale sensibilità della comunità diabetologica sul rapido peggioramento della DR, i meccanismi che determinao il fenomeno rimangono speculativi.
Disegno e metodi: È stata condotta una ricerca bibliografica su tutte le pubblicazioni riguardanti la DR usando BIOSIS Prewievs, Current Content Search, EMBASE e MEDLINE; i lavori sono stati selezionati in base alla evidenza di contenuti riguardanti i fattori impattanti la progressione della DR e la relazione con il compenso glicemico.
Risultati: La definizione di precoce peggioramento della DR varia tra i differenti trials. Analizzando comunque i meccanismi supposti, vengono presi in considerazione alcuni aspetti prevalenti:
riduzione del flusso ematico retinico, coinvolgente anche il meccanismo di autoregolazione, glicemia mediato;
riduzione della pressione osmotica intravascolare, generante un gradiente osmotico tra i compartimenti intra ed extracellulari;
il fenomeno si verifica sia che il rapido compenso si ottenuto con la terapia insulinica, che con analoghi del GLP1- tiazolidinedioni o solfuniluree, che con la chirurgia bariatrica.
Conclusioni: Le teorie fisiopatologiche più accreditabili sono pertanto:
teoria osmotica (variazioni della concentrazione di glucosio alterano la pressione osmotica, che determina ritenzione idrica, con transitorie anomalie refrattive);
teoria sinergistica (il peggioramento precoce è causato dalla azione sinergica di insulina e VEGF sul circolo vascolare retinico, inducente proliferazione vascolare e quindi peggioramento della DR);
teoria della barriera emato-retinica (rottura della barriera emato-retinica conseguente alla terapia insulinica intensiva) 
ipotesi VEGF (lo stretto controllo glicemico in un ambiente cronicamente ipossico può indurre iperespressione di VEGF).
Commento editoriale: Il fenomeno è evidente sia nei diabetici di tipo 1 che di tipo 2 e, il lavoro lo evidenza, il peggioramento della DR non appare essere specificatamente correlabile ad uno specifico trattamento. Anche se vari meccanismi associati, come l’ inadeguato controllo pressorio, sono descritti, il fenomeno sembra essere determinato dalla riduzione acuta della glicemia. In particolare si evidenzia come si manifesti prevalentemente quando il calo di HbA1c sia intorno al 2% e, soprattutto, coesista una DR. 
Il precoce peggioramento della DR nel rapido compenso glicemico è un dato reale. L’evidenza più importante di questo lavoro è la necessità di una attenta valutazione basale del quadro oftalmologico, che va ripetuto annualmente se presente un quadro lieve-moderato, ma con una frequenza maggiore (ogni 4-6 mesi) se l’intervento intensivo viene attuato in un pre-esistente quadro di retinopatia severa.

A cura di Paolo Fornengo e Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Brain SC, Klufas AM, Ho A, Matthews DR. Worsening of diabetic retinopathy with rapid improvement in systemic glucose control. Diabetes Obes Metab 2019, 21: 454-466. doi: 10.1111/dom.13538