Journal of Diabetes Investigation

Background ed obiettivo del lavoro: Se in origine il computer venne definito “una soluzione in attesa di un problema”, la gestione del diabete rappresenta una soluzione che ha da tempo trovato un problema, anzi, tanti problemi quanti le polimorfe complicanze della patologia stessa. Negli USA il “chronic care model” combina sei princìpi (sistemi sanitari, supporto decisionale, sistemi di informazione clinica, supporto all’autogestione del paziente, risorse comunitarie e progettazione di sistemi di erogazione) per fornire assistenza a tutto tondo; gli Autori, invece (in analogia con l’Italia, dove  la Gestione Integrata è comunque un modello analogo utile ed agile, peraltro da portare al pieno regime, n.d.rr.), riportano l’esperienza di Taiwan, dove è stato adattato il modello di “cure condivise” (shared care) tra ospedale e medici di base varato in Gran Bretagna, con la creazione nel 1997 del Diabetes Shared Care Network.
Il modello si basa sull’erogazione ai medici di base di incentivi economici (P4P, pay-for-performance) per il miglioramento dell’educazione alla terapia del diabete e dell’aderenza al monitoraggio, comprensivo di esami di laboratorio e di esame oculistico; tale sistema incoraggia i pazienti a recarsi più volte dai medici, non dovendo pagare di tasca propria.
Ma, nonostante l’apparente perfezione formale, in Taiwan solo un terzo dei diabetici di tipo 2 aderivano alla gestione e solo il 2% per più di 10 anni.
Gli Autori hanno allora preso in considerazione la COC (Continuity of Care), votata ad evitare la frammentazione dell’approccio di diagnosi e terapia mediante un serrato interscambio tra strutture ospedaliere e medici di base, con ottimi risultati relativamente al coinvolgimento ed all’educazione dei pazienti, e conseguenti  benefici clinici e di costo.
Lo studio di cui ci occupiamo ha messo insieme entrambi gli approcci, P4P e COC, per valutare sia l’aderenza dei pazienti nel tempo a programmi di educazione sanitaria (e le eventuali variabili associate a sue modificazioni), che l’impatto della P4P (maggiore libertà del paziente di contattare il suo medico di base) sulla COC.
Metodi e risultati principali: Lo studio è relativo ad un database Taiwanese di 120,000 pazienti con diabete di tipo 2 inseriti nel 2003, seguiti fino al 2013.
Per verificare la COC gli Autori hanno utilizzato l’indice UPC (Usual Provider Care), utilizzato per valutare longitudinalmente la COC ed ottenuto dividendo, per ogni periodo di 365 giorni dalla prima diagnosi, il numero di accessi per diabete al medico di base per il numero totale di accessi per diabete a qualsiasi struttura specialistica; hanno pertanto definito tre gruppi, con basso (< 0.5), medio (0.5-0.8) ed elevato (>0.8) indice.
La misura di outcome primaria è stata la retinopatia (RD), intesa come presente in almeno tre controlli nel database, ed utilizzata per valutare la durata degli eventi ad essa associati dal momento della sua diagnosi.
Le variabili associate all’aderenza alla COC sono state: età, sesso, introito economico, urbanizzazione, tipo di struttura sanitaria maggiormente frequentata, DCSI (Diabetes Complication Severity Index, che quantifica la gravità delle complicazioni in base a 13 parametri¹⁾, partecipazione (anche parziale) del paziente ad un programma P4P mediante la verifica dell’esecuzione di esami proposti.
I tre gruppi hanno dimostrato caratteristiche miste; in quello ad elevato indice (circa 60% del totale), erano più rappresentati anziani ed alti DCSI, e meno pazienti aderenti al P4P (anche se con maggiore permanenza per gli aderenti). Il gruppo ad alto indice è stato anche quello che ha eseguito più esami nefrologici e cardiovascolari (41.2% degli inclusi, anche se gli altri due gruppi sono stati diligenti: 40.2% nel basso e 40.0% nel medio). La RD è risultata presente globalmente nel 13-19% dei pazienti, con un follow-up medio di 7.15-7.43 anni.
L’indice UPC non si è rivelato un importante indicatore di sviluppo di RD nel gruppo basso; meglio nel medio e nell’elevato. L’aderenza al P4P si è rivelata inversamente proporzionale alla tendenza a sviluppare RD. La frequentazione dei medici di base piuttosto che di grandi strutture specialistiche si è rivelata associata a minore incidenza di RD, mentre un elevato DCSI predisponeva alla RD (indici ≥ 1 determinavano un’incidenza da 2 a 4 volte superiore rispetto ad indici = 0). Anche la maggiore aderenza ad esami nefrologici e cardiovascolari risultava associata a minore incidenza di RD.
Conclusioni e commento editoriale: Le conclusioni sembrano la descrizione di quello che, in giurisprudenza, veniva definito “il comportamento del buon padre di famiglia”: sono idealmente necessari un’equipe ben coordinata, controlli frequenti di reni, pressione e cuore, pazienti solerti e motivati, attenzione del medico (di base e specialista) al paziente, dialogo tra i padri (e le madri) di famiglia (che oggi si chiamano stakeholders)... però, se qualche volta pensiamo – anche noi del Journal – di essere troppo scontati nelle nostre riflessioni sulla buona volontà (una volta chiamata “professionalità”), è confortante leggere su una rivista “impattata” e letta in tutto il mondo che “...i pazienti che non hanno mantenuto un buon rapporto con i loro medici non hanno goduto dei benefici di un regolare monitoraggio del diabete”.
Magari potrebbe essere utile contattarli attivamente se non si fanno vedere; o, addirittura, incentivarli economicamente in maniera diretta.
Il lavoro ripropone la centralità del medico di base, quale stakeholder con cui il paziente ha (avrebbe) maggiore possibilità e tempo per esporre i suoi problemi e ricevere i giusti consigli, soprattutto se le strutture specialistiche non si filano più di tanto la sua gestione integrata (basso UPS); questa figura ci appare in maniera ricorrente come elemento condizionante per l’aderenza alla terapia ed agli screening di complicanze, nel nostro specifico la RD; è altrettanto vero che, più aumentano le complicanze, più la figura del medico di base si fa insufficiente ed altri stakeholders (e strutture) devono entrare in gioco.
Per verificare che l’incentivo economico per i medici di base funzioni anche da noi non c’è bisogno di un lavoro scientifico (sezione P4P); d’altra parte, la Gestione Integrata varata dall’ISS anni fa rappresenterebbe un modello di fruttuoso scambio tra strutture ed operatori (sezione COC).
Ma, che sia relativo ai Decisori o a noi tutti Strumenti della Medicina, rimane costante nei mesi il grido di dolore che si leva dalle pagine del Journal:
“L’empatia non ha prezzo, per tutto il resto c’è Mastercard (per il P4P però ogni circuito va bene...)”.

¹⁾ Young BA, Lin E, Von Korff M, et al. Diabetes Complications Severity Index and Risk of Mortality, Hospitalization, and Healthcare Utilization. Am J Manag Care. 2008 Jan; 14(1): 15–23

A cura di Roberto Perilli, Paolo Fornengo e Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Chiou SJ, Liao K, Huang YT, Lin W, Hsieh CJ.  Synergy between the pay-for-performance scheme and better physician-patient relationship might reduce the risk of retinopathy in patients with type 2 diabetes. J Diabetes Investig 2021 May;12(5):819-827. doi: 10.1111/jdi.13422