Diabetologia

Significherà qualcosa che la retina è un’espansione del cervello, in fondo?

Non è mai stancante ricordare che il raffinarsi della farmacologia (fino alle insuline “smart”, anche se non ci sono evidenze dell’eventuale azione di ciascun farmaco sulla retinopatia al di fuori dell’effetto sull’HbA1c), il controllo di sbalzi ipertensivi importanti (più che la presenza di una ipertensione lieve e costante), l’attenzione ai lipidi (anche se l’uso di fenofibrato pare giovare più per le intrinseche proprietà antiinfiammatorie che ipolipemizzanti), la riduzione dell’obesità addominale (per l’accoglienza che gli adipociti in eccesso danno a cellule infiammatorie) e del collo (che predispone ad apnea notturna ed aumento di fattori angiogenici nella retina), una giusta dieta (ricca di pesce soprattutto a carne scura – salmone, sgombro, pescespada…-; o quella mediterranea soprattutto con olio di oliva extravergine per i polifenoli), l’apporto generoso di vitamina D (metabolizzata anche nella retina, dove suoi recettori inibiscono l’angiogenesi) nonché A (per il processo visivo), B1 e C (per le proprietà antiinfiammatorie; la vitamina C compete col glucosio per recettori retinici), la cessazione del fumo (non ci sono evidenze dirette, ma è sempre utile dissuadere), la regolare attività fisica (anche se in presenza di retinopatia proliferante andrebbero evitati manovra di Valsalva e attività a rischio di fasi di ipossia), il contenimento dell’esposizione alla luce solare (per contenere effetti apoptotici nei capillari retinici), sono tutti aspetti modificabili ben noti che condizionano la vista e la vita del paziente diabetico.
Ma esiste anche un aspetto neurodegenerativo, testimoniato dal maggiore impatto di demenza nel diabete avanzato, e la fenotipizzazione dell’importanza prevalente di questo aspetto o di quello classicamente vascolare potrebbe aiutare ad orientare la terapia sin da fasi precoci o addirtittura pre-oftalmoscopiche, in attesa della verifica di efficacia di farmaci che agiscano su neuromediatori ridotti nella RD (PEDF, somatostatine, GLP-1 -  quest’ultimo viene elevato dagli inibitori della DPP-IV -, proteine presinaptiche e del trasporto assonale) o sull’endotelio, tipo il bosentan in collirio che pare ridurre sia neurodegenerazione che leakage vascolare.
Conclusioni e commento editoriale: La terapia intravitreale non può essere usata con sicurezza nelle fasi precoci, né il fenofobrato o il calcio dobesilato, pur se utili nella RD precoce, sono nelle linee-guida; pertanto, una terapia topica che agisca sulla componente neurodegenerativa sarebbe la benvenuta.
Finora solo la somatostatina in collirio è stata studiata e si è rivelata utile per tale scopo, anche se lo studio (di EUROCONDOR¹) ha dimostrato che il 35% dei pazienti mostrava una componente solo microvascolare.
Questi primi risultati dimostrano che è arrivato il momento di fotografare la situazione anche da un’altra inquadratura, affiancando ai classici strumenti per la diagnostica microvascolare (Fluorangiografia, angioOCT) anche quelli per la diagnostica neuroretinica (ERG flicker, microperimetria, OCT per gli spessori più che per le singole lesioni), sin da fasi molto precoci, anche oftalmoscopicamente silenti.

¹Simó R, Hernández C, Porta M et al, European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy (EUROCONDOR); Effects of Topically Administered Neuroprotective Drugs in Early Stages of Diabetic Retinopathy: Results of the EUROCONDOR Clinical Trial. Diabetes 1 February 2019; 68 (2): 457–463.Doi: doi.org/10.2337/db18-0682

A cura di Maria Vittoria Cicinelli e Roberto Perilli

Simó R, Hernández C. What else can we do to prevent diabetic retinopathy? Diabetologia 66, 1614–1621 (2023). Doi: doi.org/10.1007/s00125-023-05940-5