Transpl Int.

Il trattamento dl pazienti diabetico con insufficienza renale terminale in fase dialitica o predeliatica prevede varie opportunità terapeutiche che comprendono il trapianto di solo rene (KT),  sia esso da donatore cadavere o  vivente (LKT) eseguito da solo o in combinazione alla sostituzione della funzione beta cellulare tramite trapianto di pancreas (SPK) o trapianto di isole (IKT).  Nel corso degli anni abbiamo assistito al consolidarsi di alcune evidenze.  E’stato  infatti ampiamente dimostrato come il trapianto di rene sia in grado di migliorare la sopravvivenza del paziente diabetico con insufficienza renale terminale rispetto alla terapia dialitica. Più dibattuto è invece quale opzione tra il trapianto di solo rene e il trapianto di rene con sostituzione della funzione beta-cellulare pancreatica (sia essa trapianto di  organo intero  o di isole pancreatiche), sia in grado di garantire i migliori outcome.   Studi di confronto tra il trapianto di rene da donatore vivente rispetto al donatore cadavere hanno mostrato un vantaggio di questa procedura sulla funzionalità renale. Meno chiaro è se il trapianto anche del pancreas aggiunga qualcosa in termini di  outcome a medio e lungo termine.
Obiettivo di questo lavoro quello di confrontare gli outcome del trapianto simultaneo pancreas-rene,  col trapianto di solo rene da donatore vivente.
Pazienti e Metodi: Nello studio sono stati presi in esame 1739 sottoposti a trapianto combinato rene-pancreas  (età media 41 anni, M/F: 1025/714) e  385 pazienti (età media 47 anni, M/F: 204:166) sottoposti a trapianto di solo rene da donatore vivente per diabete mellito tipo 1 complicato con insufficienza renale terminale, eseguiti tra il gennaio 2001 e il dicembre 2014, ottenuti dal registro dei trapianti del Regno Unito. I risultati sono riportati in termini di sopravvivenza del paziente  e del rene trapiantato.
Risultati:  Come atteso l’età sia dei donatori che dei riceventi il trapianto di solo rene è risultata maggiore rispetto a quella di donatori e riceventi il trapianto combinato. Nei primi inoltre il trapianto è stato eseguito in fase già dialitica, mentre nei riceventi il trapianto combinato più frequentemente la procedura è stata eseguita in fase preemptive. La permanenza in lista di attesa è risulta invece simile. Non sono emerse differenze circa la funzione del rene nel primo anno post trapianto(SPK 11.6% vs. LDK 11.4%, OR 1.02 (95% CI 0.68-1.53), p=1.000), né nei livelli di creatina a 3 mesi, 1, 5 e 10 anni dal trapianto (p=0.685). La sopravvivenza del rene nei riceventi da vivente è risultata del  99%, 92% e 77% rispetto al  96%, 89% e 80% dei trapianti combinati rispettivamente  a 1, 5 and 10 anni. La sopravvivenza del pancreas agli stessi tempi (intesa come insulino-indipendenza) è risultata dell’ 86%, 76% e 68%. Al fine di valutare l’impatto del trapianto di pancreas sulla sopravvivenza del paziente e del rene è stata eseguita una sotto-analisi relativa ai pazienti con conservazione o meno della funzione pancreatica. I riceventi il trapianto combinato con funzione pancreatica conservata hanno mostrato una miglior sopravvivenza sia del rene che del paziente rispetto sia  a coloro in cui la funzione del pancreas è andata perduta sia ai trapianti di solo rene da donatore vivente (all p<0.001).
Conclusioni: L’analisi univariata non ha mostrato significative differenze in termini di sopravvivenza del paziente (p=0.435) nè del rene trapiantato (p=0.204) tra i due gruppi. L’analisi multivariata pur escludendo un’associazione tra tipologia di trapianto e sopravvivenza del paziente (HR 0.71, p=0.095) ha mostrato un rischio complessivo più basso di perdita del rene trapiantato nei pazienti sottoposti a trapianto di solo rene da vivente. Nei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas e rene con successo del trapianto di pancreas di almeno 90 giorni,  la sopravvivenza sia del paziente che del rene è risultata superiore rispetto ai riceventi di solo rene o dei pazienti sottoposti a trapianto combinato in cui la funzione del pancreas è stata persa.
Commento: il ruolo del trapianto di pancreas insieme al trapianto di rene, da molti anni  si trova imputato in un processo che non sembra mai arrivare a giudizio.  Le ragioni possibili sono molteplici e trovano  in primo luogo spiegazione nella carenza di studi prospettici randomizzati.  Non è inoltre banale l’individuazione di una categoria di confronto diretta. Anche in questo studio infatti, il confronto è gravato da differenze di età, HLA miss-match, che intrinsecamente confrontano candidati e procedure diverse.  Il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a trapianto combinato in cui il pancreas mantiene la sua funzione,  rispetto ail  trapianto di solo rene,  rinforza il concetto dell’utilità del ripristino della funzione beta cellulare nei pazienti diabetici di tipo 1 con insufficienza renale terminale. Una riduzione del rischio di mortalità procedura-legato è pertanto auspicabile e rende ragione degli sforzi attuali della medicina rigenerativa volti allo sviluppo di pratiche meno invasive, sicure e ripetibili per la sostituzione della secrezione insulina endogena.

A cura di  Margherita Occhipinti e Lorenzo Piemonti

Barlow AD, Saeb-Parsy K, Watson CJ. An analysis of the survival outcomes of simultaneous pancreas and kidney transplantation compared to live donor kidney transplantation in patients with type 1 diabetes: a UK Transplant Registry study. Transpl Int. 2017 Mar 20. doi: 10.1111/tri.12957