Transplantation

Background: L'ipoglicemia severa ricorrente è la principale indicazione clinica al trapianto di isole. Mentre alcuni studi hanno confrontato l'efficacia del trapianto delle isole con la terapia medica intensiva, pochi hanno confrontato l’infusione sottocutanea continua di insulina (CSII) con il trapianto di isole, anche se i recenti consensi internazionali hanno raccomandato il CSII prima del trapianto di isole a causa della morbilità e del costo del trapianto di isole. Siccome il trapianto include i rischi derivati dalla immunosoppressione, la valutazione dei suoi vantaggi rispetto alla migliore terapia medica è fondamentale.
Obiettivo: L'obiettivo dello studio è stato quello di comparare il trapianto di isole, le iniezioni multiple di insulina (MDI)   e l’Infusione sottocutanea continua di insulina  (CSII)  in termini di episodi di ipoglicemia e variazione  glicemica nei soggetti con diabete di tipo 1 (T1D) con ipoglicemia severa.
Metodo: Dieci soggetti con diabete di tipo 1 con ipoglicemia severa candidati al trapianto di isole sono stati studiati.  Tutti i soggetti erano in MDI alla valutazione iniziale e, pur utilizzando Detemir o l'insulina Glargine come insulina basale, avevano ipoglicemie gravi e ricorrenti. Dopo un periodo di ottimizzazione della terapia medica su MDI, tutti i pazienti sono stai valutati in termini di HbA1c, HYPOscore, monitoraggio continuo della glicemia, variabilità glicemica [come deviazione standard della glicemia e indice “continuous overall net glycemic action using a 4 hour interval” (CONGAs)]. Gli stessi soggetti sono stati convertiti ad un trattamento con CSII per la gestione del diabete prima del trapianto e rivalutati a distanza di 1.4±1.1 anni.  Ad una distanza media di 1.1±0.9 anni dalla valutazione in terapia con CSII i pazienti sono stati trapiantati e dopo 12 mesi dal trapianto rivalutati per una terza volta.
Risultati: Il passaggio da MDI a CSII non ha comportato alcuna differenza in termini di HbA1c e glicemia media misurata con CGM. Tuttavia, cambiando da MDI a CSII, si è assistito ad una significativa riduzione della variabilità glicemica misurata con SD glucosio e CONGA4, dell’ HYPOscore [sceso significativamente da 2028 (651-2342) al 1085 (622-1400)] e degli eventi ipoglicemici medi per anno paziente [da 24 (20-49) a 8 (0-18)].
Il passaggio da CSII al trapianto ha comportato la riduzione significativa di tutti i parametri di base rispetto a CSII: HbA1c (6,4% vs 8,2%); Media HYPOscore (0 vs 1085); Glicemia media (7.1 vs 8.6 mmol L-1); SD glucosio (1,7 vs 3,2 mmol / L); E CONGA4 (1.6 vs 3.0). A 12 mesi dopo il trapianto 9 dei 10  pazienti erano C-peptide positivi e 5 indipendenti da insulina. Gli eventi ipoglicemici medi per anno paziente erano scesi da 8 (0-18) a 0.
Conclusione: Nei soggetti con ipoglicemia severa, il CSII ha ridotto la frequenza dell'ipoglicemia e la variabilità glicemica rispetto a MDI, mentre il trapianto di isole ha risolto l'ipoglicemia e ha ulteriormente migliorato la variazione glicemica indipendentemente dall'indipendenza dell'insulina.
Commento:  Questo è il primo studio che ha utilizzato CGM per valutare il beneficio di CSII rispetto a MDI in soggetti T1D con ipoglicemia severa che soddisfano i criteri per il trapianto di isole e similmente è il primo studio che ha comparato l'effetto di CSII con il trapianto di isole per prevenire l’ipoglicemia grave. I risultati supportano la recente raccomandazione che i soggetti in attesa di trapianto per ipoglicemia grave devono essere trattati con CSII. Fornisce altresì prove sulla superiorità del trapianto rispetto a CSII in pazienti selezionati affetti da ipoglicemia severa ricorrente.

A cura di Margherita Occhipinti e Lorenzo Piemonti

Holmes-Walker DJ, Gunton JE, Hawthorne W, Payk M, Anderson P, Donath S,Loudovaris T, Ward GM, Kay TW, OʼConnell PJ. Islet Transplantation Provides Superior Glycemic Control With Less Hypoglycemia Compared With Continuous Subcutaneous Insulin Infusion or Multiple Daily Insulin Injections. Transplantation. 2017 Jun;101(6):1268-1275. doi: 10.1097/TP.0000000000001381. PubMed PMID: 27490410