Clin Transplant
Il trapianto di pancreas è eseguito in pazienti con diabete mellito di tipo 1 al fine di ripristinare il controllo glicemico ed attualmente l'indipendenza dall'insulina è abitualmente raggiunta nel 60% dei pazienti 5 anni dopo il trapianto. Nei pazienti con perdita di funzionalità del pancreas trapiantato, rimane la domanda se il re-trapianto di pancreas debba essere raccomandato, in particolare nei pazienti dopo trapianto combinato di pancreas e rene con un trapianto renale funzionante e quindi già in immunosoppressione. Nella maggior parte dei pazienti infatti il controllo glicemico peggiora drammaticamente dopo la perdita della funzione del pancreas nonostante il trattamento intensivo con insulina. D’altra parte ci sono fattori che possono ostacolare il re-trapianto di pancreas: (i) i pazienti sono più vecchi rispetto al momento del primo trapianto e possono soffrire di ulteriori complicanze cardiovascolari che aumentano il rischio di un re-trapianto; (ii) il re-trapianto può essere tecnicamente più difficile nei pazienti dopo una precedente chirurgia addominale e con una malattia vascolare più avanzata. Il trapianto di isole è un'alternativa al re-trapianto di pancreas. Infatti, mentre l'indipendenza dall'insulina è generalmente raggiunta in un numero inferiore di casi dopo il trapianto di isole rispetto al trapianto di pancreas, nella maggior parte dei centri un buon controllo glicemico paragonabile al trapianto di pancreas intero può essere raggiunto di routine con un tasso molto più basso di complicanze. Pertanto, il trapianto di isole dopo fallimento del trapianto di pancreas può essere considerato un'alternativa al re-trapianto dell'intero organo.
Obiettivo dello studio: Lo scopo di questo studio è stato di valutare la sicurezza e l'efficacia (HbA1c <7,0% e assenza di ipoglicemia gravi) del trapianto di isole dopo il fallimento del trapianto di pancreas.
Metodi: 10 pazienti sottoposti a trapianto di isole dopo fallimento del trapianto di pancreas in trapianto simultaneo rene pancreas sono stati confrontati con un gruppo di controllo di 7 pazienti con fallimento del trapianto di pancreas senza trapianto di isole e con un gruppo di 3 pazienti sottoposto a re-trapianto di pancreas. Follow up mediano è stato di 51 mesi.
Risultati: L’end point primario (HbA1c <7,0% e assenza di ipoglicemia gravi) è stato raggiunto da 9 su 10 pazienti dopo il trapianto di isole e in tutti e 3 i pazienti nel gruppo di re-trapianto di pancreas, ma da nessuno dei pazienti nel gruppo senza re-trapianto (n = 7). Il fabbisogno di insulina è stato ridotto del 50% dopo trapianto di isole. La funzione renale (eGFR) è diminuita con una velocità di -1,0 ml ± 1,2 ml / min / 1,73m2 all'anno durante il follow-up dopo il trapianto di isole, valore che tendeva ad essere più lento rispetto al gruppo senza reimpianto (P = 0,07).
Conclusioni: Il trapianto di isole dopo fallimento del trapianto di pancreas è un approccio che può migliorare in modo sicuro il controllo glicemico e ridurre l'incidenza di grave ipoglicemia e quindi stabilire un controllo glicemico simile a quello del trapianto di pancreas iniziale, nonostante la necessità di insulina esogena.
Discussione: Sebbene il numero di pazienti esaminati sia piccolo, questo lavoro affronta il problema se e che tipo di re-trapianto possa essere preso in considerazione dopo il fallimento della funzione pancreatica in pazienti portatori di trapianto simultaneo di rene e pancreas. I dati supportano l’idea che in caso di un'età relativamente alta e/o un alto rischio cardiovascolare il trapianto di isole debba essere preso in considerazione in alternativa al re-trapianto di pancreas o all’ipotesi di non effettuare alcun re-trapianto. Anche se il tempo di follow-up mediano di 4 anni potrebbe essere considerato relativamente breve, nei pazienti riportati ci sono tempi di osservazione individuali fino a 12 anni, tempo che è probabilmente sufficiente per dimostrare la sicurezza e l'efficacia del trapianto di isole dopo fallimento del pancreas. Tuttavia, va detto che alcuni possibili effetti collaterali, come ad esempio gli effetti a lungo termine della terapia di induzione, potrebbero non essere valutati all'interno della numerosità e della lunghezza del follow-up di questo studio.
A cura di Lorenzo Piemonti e Margherita Occhipinti
Gerber PA, Hochuli M, Benediktsdottir BD, Zuellig RA, Tschopp O, Glenck M, de Rougemont O, Oberkofler C, Spinas GA, Lehmann R. Islet transplantation as safe and efficacious method to restore glycemic control and to avoid severe hypoglycemia after donor organ failure in pancreas transplantation. Clin Transplant. 2017 Nov 15. doi: 10.1111/ctr.13153. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29140547
