The Lancet Diabetes & Endocrinology
La terapia insulinica con sistema automatico ad ansa chiusa (AHCL) può migliorare il controllo glicemico anche nelle donne in gravidanza con diabete di tipo 1. Ad oggi un solo algoritmo è approvato per l’uso in gravidanza (CamAPS), mentre il sistema Medtronic 780G, sebbene venga utilizzato, non ha una autorizzazione specifica.
Lo studio CRISTAL è uno studio randomizzato, controllato, in aperto, a doppio braccio, a gruppi paralleli, condotto in 12 ospedali di 3° livello di cui 11 in Belgio e uno nei Paesi Bassi. Sono state screenate 101 donne di età compresa tra 18 e 45 anni con diabete di tipo 1 di cui 95 sono state assegnate in modo casuale (1:1) alla terapia AHCL (780G, n= 46) o a terapia insulinica standard (CSII,SAP o multiiniettiva n=49) associata a sensore. L’arruolamento delle donne è stato intorno a 10 settimane di gestazione con randomizzazione centralizzata in base all’HbA1c basale, al metodo di somministrazione dell’insulina e al centro di provenienza. L'outcome primario era il tempo trascorso nell'intervallo target di glucosio specifico della gravidanza (TIR) (63-140 mg/dl), misurato con monitoraggio continuo del glucosio (CGM) a 14–17 settimane, 20–23 settimane, 26–29 settimane e 33–36 settimane. L’outcome secondario era il TIR notturno ed il TBR.
Risultati: Tra il 15 gennaio 2021 e il 30 settembre 2022, sono state selezionate 101 partecipanti e 95 sono stati assegnati in modo casuale a terapia AHCL (n=46) o terapia insulinica standard (n=49). 43 pazienti trattate con AHCL e 46 con terapia insulinica standard hanno completato lo studio. Al basale, 91 (95,8%) partecipanti utilizzava già una pompa per insulina e di queste 75 usavano la SAP. L'HbA1c media era 6,5% (DS 0,6). La proporzione media del tempo trascorso nell'intervallo target (media su quattro periodi) è stata del 66,5% (DS 10,0) nel gruppo terapia AHCL rispetto al 63,2% (12,4) nel gruppo terapia standard [IC 95% da –0,82 a 4,58], p=0,17. Il TIR notturno ed il TBR sia notturno che diurno erano migliori con la terapia AHCL rispetto al gruppo di controllo. Le partecipanti trattate con la terapia AHCL hanno riportato risultati più elevati di soddisfazione del trattamento, inoltre non si sono verificati eventi imprevisti relativi alla sicurezza.
Commento: E’ chiaro che il gruppo di gestanti valutato nello studio aveva già una competenza nell’utilizzo della tecnologia e partiva da un livello di controllo medio discreto (HbA1c media 6.5%). Sebbene il target di glicemia impostato dall’algoritmo del 780 G sia superiore a quello raccomandato in gravidanza, le gestanti nel gruppo di trattamento dello studio hanno avuto un controllo notturno più stabile e una minore esposizione totale all’ipoglicemia rispetto al gruppo di controllo. Considerando il valore di HbA1c a 10 settimane, non era atteso un miglioramento significativo di questo parametro. Il sistema 780 G richiede una gestione attiva da parte delle pazienti con “finti carboidrati” a mano a mano che la gravidanza procede poiché l’algoritmo non è performante per la gestione post-prandiale; infatti solo il 33,7% delle gestanti ha raggiunto il TIR specifico della gravidanza maggiore del 70%. Recentemente lo studio AIDAPT ha valutato il sistema CamAPS FX che consente di impostare un target glicemico inferiore a 100 mg/dl, più adeguato per il controllo in gravidanza, ed anche in questo studio le gestanti erano randomizzate a 10 settimane; a differenza del Cristal il controllo glico-metabolico alla randomizzazione non era ottimale come dimostrato dalla glicata media pari a 7.7%. Entrambi gli studi non sono stati disegnati per valutare gli outcome neonatali e sono carenti per quanto riguarda il momento più delicato della gravidanza, le prime 10 settimane, periodo in cui si compie l’organogenesi.
In sintesi questo studio apre una ulteriore finestra sulla sicurezza dei sistemi ibridi in gravidanza: sebbene nella pratica clinica venga utilizzato, l’algoritmo del 780 G non permette di raggiungere gli obiettivi specifici della gravidanza, se non con una attiva gestione da parte del team di cura, che deve supportare la gestante nelle indicazioni specifiche per ottenere un controllo glicemico adeguato soprattutto nel periodo post-pasto. I dati oggi a disposizione sono ancora insufficienti per gli outcome fetali, obiettivo fondamentale della gravidanza, pertanto il prossimo step dovrà essere quello di disegnare protocolli specifici che li tengano in considerazione.
A cura di Elisabetta Torlone
Benhalima K, Beunen K et al. Comparing advanced hybrid closed loop therapy and standard insulin therapy in pregnant women with type 1 diabetes (CRISTAL): a parallel-group, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2024. Published Online April 29, 2024. Doi: doi.org/10.1016/S2213-8587(24)00089-5
