JAMA Internal Medicine

Sebbene sia noto che il diabete gestazionale (GDM) è associato a numerose malattie croniche, pochi studi hanno esaminato in modo sistematico l’associazione con il diabete a lungo termine e il rischio di mortalità. Questo studio di coorte ha analizzato gli outcome delle partecipanti al Nurses’ Health Study II (NHS II), seguite per 30 anni (1989-2019). Le partecipanti erano infermiere di età fra 25 e 42 anni che nella loro vita riproduttiva avevano avuto almeno 1 gravidanza ad una età superiore a 18 anni. I dati sono stati analizzati dal 1° maggio 2022 al 25 maggio 2023.
Sono state incluse in totale 91.426 partecipanti con un'età media di 34,94,7 anni e BMI basale di 24,14.7. Su un totale di 2.609.753 anni-persona, sono stati documentati 3.937 decessi, di cui 255 per malattie cardiovascolari e 1.397 per cancro. Le partecipanti con storia di GDM avevano un tasso grezzo di mortalità più elevato rispetto a quelle senza (1,74 vs 1,49 per 1.000 anni-persona; differenza assoluta = 0,25 per 1.000 anni-persona). L'HR corrispondente, per la mortalità totale, era 1,28 (IC al 95%, 1,13-1,44) e non è cambiato dopo ulteriori aggiustamenti per potenziali fattori confondenti e stile di vita durante la vita riproduttiva (HR, 1,25; IC al 95%, 1,11-1,41). L’associazione persisteva indipendentemente dal successivo sviluppo di diabete di tipo 2 (che sappiamo essere 10 volte più frequente nelle donne con GDM), ed era più solida tra le partecipanti che adottavano stili di vita meno sani, che avevano GDM in 2 o più gravidanze (HR, 1,48; IC al 95%, 0,99-2,19), che avevano GDM sia nella gravidanza iniziale che in quella successiva (HR, 1,71; IC al 95%, 1,11-2,63) e che avevano contemporaneamente disturbi ipertensivi in gravidanza (HR, 1,80; IC 95%, 1,21-2,67), parto pretermine (HR, 2,46; IC 95%, 1,66-3,64) o basso peso alla nascita (HR, 2,11; IC 95%, 1.21-3.68). Le analisi di mortalità causa-specifica hanno rivelato che il GDM era direttamente associato al rischio di mortalità relata a malattie cardiovascolari (HR, 1,59; IC al 95%, 1,03-2,47); era inoltre inversamente associato alla mortalità per cancro (HR, 0,76; IC al 95%, 0,59-0,98), sebbene questo dato fosse evidente solo tra coloro che successivamente sviluppavano diabete di tipo 2.
Commento: I punti di forza di questo studio, come evidenziato dagli AA, includono il disegno prospettico, un lungo follow-up, tassi di risposta elevati, ampia dimensione del campione e raccolta di vari fattori legati allo stile di vita e alla salute che variano nel tempo. Lo studio presenta anche diversi limiti. In primo luogo, la diagnosi di GDM è riferita, sebbene sia stato confermato che fra le partecipanti al NHS II il GDM auto-riferito è altamente accurato (94%). In secondo luogo, la maggior parte delle partecipanti si è autoidentificata come bianca non ispanica, il che potrebbe aver limitato la rappresentatività di questi risultati visto che nel periodo 2011-2019 il tasso di aumento del GDM nelle donne bianche, al primo parto con nato vivo negli USA, è stato molto più alto rispetto a popolazioni appartenenti alle minoranze razziali ed etniche. Tuttavia, una sub-analisi stratificata, ha dimostrato associazioni omogenee tra GDM e mortalità totale tra bianche e minoranze razziali ed etniche partecipanti. Il numero di decessi non relati a neoplasie o a patologia CVD è stato limitato e ciò potrebbe aver generato stime imprecise; infatti, lo studio non è stato disegnato per questi esiti. Infine, ma non in ultimo, non sono stati raccolti dati sulla presenza di eventuali condizioni di disglicemia, prediabete né l’epoca gestazionale alla diagnosi, l’insorgenza del diabete e la gravità della malattia, che avrebbero potuto identificare le gestanti a più alto rischio.
In sintesi, questo studio evidenzia come la gravidanza rappresenta una “finestra” sui potenziali rischi futuri della donna e conferma la necessità di implementare non solo la gestione dell’iperglicemia in gravidanza ma anche il follow up per attuare una prevenzione non solo verso le patologie metaboliche e cardiovascolari dato l’incremento di mortalità anche da altre cause. Il controllo post-parto anche nella nostra popolazione è ancora molto carente e rappresenta una occasione persa di intervento. Come dimostrato dallo studio Strong pubblicato nel 2018, anche in Italia in centri dedicati alla gravidanza solo il 30% delle gestanti viene rivalutata clinicamente dopo il parto. Le evidenze non mancano: impegniamoci a modificare gli esiti.

A cura di Elisabetta Torlone

Wang YX, Mitsunami M et al. Association of Gestational Diabetes With Subsequent Long-Term Risk of Mortality. JAMA Intern Med. 2023;183(11):1204-1213. doi:10.1001/jamainternmed.2023.4401 Published online September 11, 2023