The New England Journal of Medicine

Introduzione: La terapia con insulina mediante sistemi ibridi ad ansa chiusa si è dimostrata promettente per la gestione del diabete tipo 1 durante la gravidanza; tuttavia, la sua efficacia non è chiara.
Metodi: Lo studio AiDAPT, multicentrico, randomizzato e controllato ha coinvolto 124 donne in gravidanza con diabete tipo 1 e HbA1c ≥6,5%, randomizzate a ricevere una terapia insulinica standard (multi-iniettiva o con CSII) o una terapia con insulina mediante sistema ibrido ad ansa chiusa (CamAPS FX), in entrambi i casi associata a monitoraggio continuo del glucosio. L'outcome primario era la percentuale di tempo nell'intervallo target (TIR) di glucosio specifico per la gravidanza (63-140 mg/dl) dalla 16a settimana di gestazione fino al parto. Le analisi sono state eseguite secondo intention-to-treat. I principali outcome secondari erano la percentuale di tempo trascorso in uno stato iperglicemico (glucosio >140 mg/dl - TAR), il tempo trascorso durante la notte nell'intervallo target, il livello di HbA1c e la sicurezza.
Risultati: Delle 124 donne (HbA1c al basale 7,7±1,2%) sottoposte a randomizzazione, 61 sono state assegnate al braccio di intervento con ansa chiusa e 63 al trattamento standard. La percentuale media di TIR è stata del 68,2±10,5% nel gruppo ad ansa chiusa e del 55,6±12,5% nel gruppo della terapia standard (differenza media aggiustata 10,5%; 95%CI: 7,0-14,0; P<0,001). Inoltre, le donne nel gruppo di intervento avevano un TAR più basso rispetto alle donne del gruppo con terapia standard (differenza -10,2%; 95%IC: -13,8 - -6,6); hanno trascorso più ore notturne nell'intervallo target (differenza 12,3%; 95%IC: 8,3-16,2) e avevano livelli di HbA1c più bassi (differenza -0,31%; 95%IC: -0,50 - 0,12). Basso il tempo trascorso in ipoglicemia in entrambi i gruppi (<2.5%). Non si sono verificati problemi di sicurezza imprevisti associati all'uso della terapia ad ansa chiusa durante la gravidanza (6 casi di ipoglicemia grave, contro 5 nel gruppo trattato con terapia standard; 1 caso di chetoacidosi diabetica in ciascun gruppo).
Conclusioni e commento editoriale: Questo studio dimostra che la terapia insulinica con sistema ibrido ad ansa chiusa consente di migliorare significativamente il controllo glicemico materno durante la gravidanza nelle donne con diabete mellito tipo 1. Nell’interpretazione di questi risultati incoraggianti devo essere comunque tenuti in considerazione alcuni aspetti. Primo: il sistema utilizzato (CamAPS FX) consente di impostare un target glicemico <100 mg/dl come richiesto in gravidanza (range utilizzato nello studio 81-90 mg/dl), caratteristica questa non condivisa da altri sistemi ibridi. Secondo: l’uso del sistema ibrido si associava ad un aumento del TIR pari al 10.5% rispetto al trattamento standard; tuttavia, non sappiamo se questo miglioramento del controllo glicemico si rifletta in un miglioramento degli outcome materni e fetali dato che lo studio non aveva una potenza statistica né era stato disegnato per valutare gli esiti della gravidanza. E’ comunque possibile speculare che il migliorato TIR possa riflettersi su outcome materno-fetali migliori dato che precedenti evidenze suggeriscono che sia sufficiente un miglioramento del TIR del 5% a migliorare gli esiti della gravidanza. Terzo: le donne che hanno partecipato allo studio sono state randomizzate approssimativamente a 11 settimane gestazionali, ovvero ad organogenesi avvenuta. Non sappiamo se un'applicazione del sistema ibrido più precoce, magari in fase pre-concezionale, possa associarsi ad ulteriori benefici. Lo studio evidenzia che le donne randomizzate al sistema ibrido durante il primo trimestre avevano un TIR più elevato delle donne randomizzate dopo la 12 settimana gestazionale, suggerendo possibili benefici di un'applicazione precoce di questa tecnologia. Quarto: le donne reclutate in questo studio avevano un controllo glicemico all’inizio di gravidanza non ottimale (HbA1c ≥6.5%) e nonostante questo, il sistema ibrido ha consentito di raggiungere un TIR (63-140 mg/dl) >70% quattro volte più frequentemente della terapia standard, in assenza di un aumento delle ipoglicemie. Resta da valutare se tali benefici siano riproducibili anche in donne in buon compenso all’inizio della gravidanza.
In conclusione, nonostante restino ancora dei punti da valutare in studi futuri, lo studio AiDAPT apre le porte all’uso di questa tecnologia per un miglior controllo glicemico nelle donne con diabete tipo 1 in gravidanza.

A cura di Cristina Bianchi

Lee TTM, Collett C et al. Automated Insulin Delivery in Women with Pregnancy Complicated by Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023 Oct 5. doi: 10.1056/NEJMoa2303911