Lancet Diabetes Endocrinol
Il trapianto di isole fornisce benefici clinici per i pazienti con diabete di tipo 1 che soffrono di incapacità di percepire l’ipoglicemia e di grave variabilità glicemica. Secondo diversi studi controllati e non controllati, non randomizzati, il trapianto di isole in questi soggetti migliora la qualità della vita e il controllo metabolico, previene l'ipoglicemia grave e la progressione della microangiopatia. Similmente il trapianto di isole, eseguito dopo trapianto di rene in pazienti con diabete di tipo 1 e malattia renale allo stadio terminale, migliora la funzionalità e la sopravvivenza del trapianto renale. Questi risultati hanno portato molti paesi europei (come la Svizzera, il Belgio, l’Inghilterra, la Svezia, la Norvegia, la Danimarca e l’Olanda) a fornire copertura assicurativa per questa procedura. Diversamente l’agenzia governativa francese ha richiesto ulteriori studi controllati, che hanno portato alla progettazione del trial TRIMECO finanziato dallo stesso governo francese mirato a confrontare, in uno studio controllato randomizzato, l'efficacia del trapianto allogenico dell'isole con quello della terapia insulinica per migliorare gli esiti metabolici nei pazienti con diabete di tipo 1 che hanno incapacità di percepire l’ipoglicemia o grave variabilità glicemica o in pazienti con pregresso trapianto di rene con glicemia scarsamente controllata.
Obiettivo: Il trapianto di isole è indicato per i pazienti con diabete di tipo 1 con grave ipoglicemia problematica o dopo trapianto di rene. E’ stato condotto uno studio randomizzato per valutare l'efficacia e la sicurezza del trapianto di isole rispetto alla terapia insulinica in questi pazienti.
Metodi: In questo studio multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato, pazienti con diabete di tipo 1 di 15 ospedali universitari sono stati randomizzati (1: 1) a ricevere il trapianto immediato di isole o la terapia intensiva di insulina (seguita poi a 6 mesi da un trapianto di isole). I pazienti eleggibili avevano un'età compresa tra 18 e 65 anni e presentavano grave ipoglicemia o non consapevolezza dell'ipoglicemia o trapianto di rene con scarso controllo glicemico. E’ stata utilizzata la randomizzazione generata dal computer, stratificata per centro e tipo di paziente. Si prevedeva che i destinatari delle isole ricevessero 11.000 isole equivalenti per kg di peso corporeo in un massimo di tre infusioni. L'outcome primario era la proporzione di pazienti con un β score modificato di 6 o superiore a 6 mesi dopo l'infusione dell'isole nel gruppo di trapianto o 6 mesi dopo la randomizzazione nel gruppo con terapia insulinica. Il classico punteggio β score è un punteggio composito che dà due punti ciascuno per (i) normale glucosio a digiuno (≤5,5 mmol / L [100 mg / dL]), (ii) HbA 1c ≤6,1% (43,2 mmol/mol), (iii) peptide C stimolato o basale ≥0,3 nmol/L (1 ng/mL). (iv) assenza di terapia insulinica o uso di ipoglicemizzanti orali. Non viene dato alcun punto se: il glucosio a digiuno è 7 mmol/L o superiore, HbA 1c è 6 ,9% (51 ,9 mmol / mol) o superiore, la secrezione del peptide C non è rilevabile alla stimolazione (<0 ,1 nmol / L [0,3 ng/mL]) o il fabbisogno insulinico è pari a 0,25 U/kg o superiore. Viene assegnato un punto per i valori intermedi. Per analizzare l'effetto del trattamento con insulina sugli esiti metabolici nei pazienti trattati con insulina, è stato usato un β score modificato in cui il punteggio complessivo non era 0 quando il peptide C stimolato era negativo. Questo β-score modificato ha permesso una valutazione metabolica composita nel gruppo trattato con insulina, che non sarebbe stato possibile con il classico β score. L'analisi primaria includeva tutti i pazienti che hanno ricevuto l'intervento assegnato; la sicurezza è stata valutata in tutti i pazienti che hanno ricevuto infusioni di isole. ClinicalTrials.gov: NCT01148680
I risultati: Tra l'8 luglio 2010 e il 29 luglio 2013, 50 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al trapianto di isole (n = 26) o al trattamento con insulina (n = 24). Il follow-up mediano è stato di 184 giorni (IQR 181-186) nel gruppo con trapianto e 185 giorni (172-201) nel gruppo in terapia insulinica. A 6 mesi, 16 (64% [95% CI 43-82]) dei 25 pazienti nel gruppo con trapianto di isole avevano uno β score modificato di 6 o superiore rispetto a nessuno (0% [0-15]) dei 22 pazienti nel gruppo insulinico (p <0 · 0001). In termini di complicanze si si sono verificate complicazioni emorragiche in quattro (7% [2-18]) delle 55 infusioni .A 12 mesi dalla prima infusione una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare mediana da 90,5 ml/min (IQR 76,6-94,0 ) a 71,8 mL/min (59,0-89,0) è stato osservato nei riceventi di isole che non avevano precedentemente ricevuto un trapianto renale e da 63,0 ml / min (55,0-71,0) a 57,0 mL/min (45,5-65,1) nei riceventi di isole che avevano precedentemente ricevuto un trapianto di rene.
Interpretazione: Per le indicazioni valutate in questo studio, il trapianto di isole migliora efficacemente i risultati metabolici. Sebbene siano necessari studi con follow-up a lungo termine, il trapianto di isole è una opzione più valida del trattamento insulinico per i pazienti con diabete di tipo 1 grave e instabile che non rispondono a trattamenti medici intensivi. Tuttavia, l'immunosoppressione può influenzare la funzionalità renale, rendendo necessaria un'attenta selezione dei pazienti.
A cura di Margherita Occhipinti e Lorenzo Piemonti
Lablanche S, Vantyghem MC, Kessler L, Wojtusciszyn A, Borot S, Thivolet C, Girerd S, Bosco D, Bosson JL, Colin C, Tetaz R, Logerot S, Kerr-Conte J, Renard E, Penfornis A, Morelon E, Buron F, Skaare K, Grguric G, Camillo-Brault C, Egelhofer H, Benomar K, Badet L, Berney T, Pattou F, Benhamou PY; TRIMECO trial investigators. Islet transplantation versus insulin therapy in patients with type 1 diabetes with severe hypoglycaemia or poorly controlled glycaemia after kidney transplantation (TRIMECO): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May 15. pii: S2213-8587(18)30078-0. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30078-0. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29776895
