Journal of the American Society of Nephrology
Background e obiettivo del lavoro: Nonostante i noti benefici nel rallentare la malattia renale cronica (CKD), i farmaci bloccanti il Sistema Renina Angiotensina (RAS) sono spesso sottoutilizzati nei pazienti con CKD avanzata, a causa della loro interruzione legata ad eventi di insufficienza renale acuta (IRA), ad iperkaliemia o durante ospedalizzazioni. Obiettivo di questa analisi è stato valutare se l’uso di SGLT2i potesse facilitare la persistenza di terapia con RASi in pazienti con CKD.
Metodi e risultati principali: È stata condotta un’analisi post-hoc sui dati degli studi CREDENCE e DAPA-CKD, che hanno valutato gli effetti di canagliflozin e dapagliflozin sulla progressione della CKD in pazienti con diversi stadi di malattia renale e già trattati con la massima dose tollerata di ACEi/ARBs. L’outcome dell’analisi è stato valutare le tempistiche di interruzione temporanea (almeno 4 settimane) o permanente (fino al termine del trial) di farmaci RASi. La popolazione osservata comprendeva un totale di 8483 pazienti. Durante il follow up mediano di 2.2 anni, 740 pazienti (8.7%) hanno interrotto in modo temporaneo o permanente i RASi, di cui 348 assumevano un SGLT2i e 392 placebo. Il tasso di interruzione era più alto nei pazienti con eGFR <45 ml/min/1.73 m2, UACR ≥1000 mg/g e potassio sierico ≥5 mmol/L. Gli SGLT2i riducevano il rischio di interruzione dei RASi del 15% (HR, 0.85; 95% CI, 0.74 - 0.99. P=0.03), in modo simile tra i due trial (P-heterogeneity=0.92). Il beneficio degli SGLT2i, in termini di minor interruzione di RASi, era più pronunciato nei pazienti con UACR ≥1000 mg/g (pooled HR, 0.77; 95% CI, 0.63-0.94) (P-heterogeneity=0.009).
Conclusioni e commento editoriale: Questi dati dimostrano che la terapia con SGLT2i può facilitare la persistenza dell’uso di ACEi o ARBs in pazienti con CKD, soprattutto in quelli con macroalbuminuria. Questo effetto è verosimilmente correlato al fatto che gli SGLT2i riducono il rischio di tutti gli eventi che più frequentemente portano a interruzione dei RASi (IRA, iperkaliemia, ospedalizzazioni). Diversi studi osservazionali e il recente RCT STOP ACEi (Bhandari S et al. NEJM 2022) hanno dimostrato che l’interruzione dei RASi nei pazienti con CKD avanzata non ha effetto clinicamente rilevante sull’eGFR ed è associata ad aumento della mortalità e degli eventi CV maggiori e le attuali linee guida KDIGO suggeriscono di non interrompere necessariamente il trattamento con RASi nei pazienti con GFR <30 ml/min/1.73 m2. Sebbene la protezione renale indotta dagli SGLT2i sia significativa anche in pazienti che non assumono RASi, il fatto che essi permettano un maggior uso di altri farmaci nefroprotettivi (si veda anche il ridotto rischio di iperkaliemia da finerenone nei pazienti già trattati con SGLT2i) aumenta l’importanza del loro uso nella CKD anche avanzata.
A cura di Martina Vitale
Fletcher RA, Jongs N et al. Effect of SGLT2 Inhibitors on Discontinuation of Renin–angiotensin System Blockade: A Joint Analysis of the CREDENCE and DAPA-CKD Trials. J Am Soc Nephrol. 2023 Dec 1;34(12):1965-1975. Doi: doi: 10.1681/ASN.0000000000000248
