Hormone and metabolic research

Razionale: Il trapianto d’isole isolato è indicato per i pazienti con diabete di tipo 1 e ipoglicemie severe disabilitanti nonostante la terapia medica ottimizzata.
Obiettivo: Valutare la possibilità di correggere le ipoglicemie severe disabilitanti attraverso le migliori terapie convenzionali e prevenire la necessità del trapianto nei pazienti candidati a trapianto d’isole isolato.
Metodi: Il gruppo di ricerca del King’s college di Londra ha esaminato la popolazione dei pazienti candidati al trapianto d’isole con ipoglicemie severe ricorrenti tra il 2009 e il 2012 e seguiti dal servizio specialistico per le ipoglicemie. Quarantacinque pazienti con ≥1 episodio d’ipoglicemia severa l’anno sono stati valutati. Di questi, trentasei pazienti hanno mantenuto un follow-up e sono stati inclusi nello studio. La coorte era per il 52,8 % di sesso maschile, con un’età media di 43,9± 11,4 e una durata media del diabete di 26,5±12,9 anni. I valori basali di HbA1c erano di 8,3±1,7% (67,2 mmol/mol), con una frequenza mediana di episodi ipoglicemici severi di 6 (IQR: 2-24) per/paziente/anno. L’83,3% mostrava “impaired awareness of hypoglycaemia”.
Risultati: Diciassette dei trentasei pazienti sono stati curati con l’ottimizzazione della terapia convenzionale ottenendo la riduzione degli episodi ipoglicemici severi da 2 (1-9) a 0 (0-0,5) episodi/paziente/anno (p<0,001) senza contestuale peggioramento del controllo metabolico misurato in termini di HbA1c (8,17 vs 7,7 %; 65 vs 60,7 mmol/mol). Dieci dei trentasei pazienti sono stati definitivamente indirizzati al trapianto poiché non hanno mostrato nessun miglioramento degli episodi d’ipoglicemia severa disabilitante nonostante la partecipazione a un programma intensivo educativo alla prevenzione delle ipoglicemie, all’utilizzo di CSII e all’utilizzo del monitoraggio continuo del glucosio. I restanti nove pazienti hanno avuto una riduzione, ma non soddisfacente, degli episodi ipoglicemici severi da 7 (4,8-40,5) a 4 (2,5-6,3) episodi/paziente/anno e di questi cinque hanno abbandonato il servizio specialistico per le ipoglicemie mentre quattro sono ancora in fase di valutazione.
Conclusioni: Il 47,2 % dei pazienti che presentano ipoglicemie severe disabilitanti sono stati curati attraverso l’ottimizzazione della terapia medica convenzionale. Dei restanti un 25% ha conseguito un miglioramento clinicamente rilevante anche se non soddisfacente e il 27,8 % è stato candidato al trapianto poiché refrattario a tutte le terapie convenzionali. Una forte esperienza nella gestione dell’ipoglicemia è essenziale per concentrare la risorsa limitata del trapianto d’isole a chi ne ha più bisogno.
Commento editoriale: Gli organi per il trapianto d’isole o di pancreas sono una risorsa preziosa che deve essere usata in modo appropriato nei pazienti che ne hanno più bisogno. I risultati del trapianto d’isole isolato sono notevolmente migliorati negli anni con la possibilità realistica di ottenere la risoluzione delle ipoglicemie severe disabilitanti nel 90% dei pazienti a cinque anni dal trapianto, e con una chance di avere insulino indipendenza e sopravvivenza del trapianto rispettivamente del 44% e dell’83% dei pazienti a tre anni. Il trapianto di pancreas solitario in toto ha una chance di avere insulino indipendenza e sopravvivenza del trapianto rispettivamente del 61% e del 61% dei pazienti a tre anni. Il successo di questi approcci è ovviamente controbilanciato dal rischio neoplastico e infettivo associato all’immunosoppressione cui va aggiunto il rischio chirurgico per i pazienti sottoposti a trapianto di pancreas. E’ quindi necessario riservare quest’approccio a chi ne può giovare in modo più rilevante. Questo studio dimostra che molti dei pazienti che si presentano con ipoglicemie severe disabilitanti possono migliorare attraverso il supporto di opzioni terapeutiche non trapiantologiche, con circa il 50% che può risolvere il problema. D’altra parte a dispetto delle migliori tecnologie e della migliore terapia medica e educazionale una quota di pazienti non risolve le ipoglicemie severe disabilitanti e richiede un approccio trapiantologico. Un processo di ottimizzazione, utilizzando la miglior terapia medica somministrata da un team con esperienza nel trattamento delle ipoglicemie è essenziale nell’ottica di poter provvedere la limitata risorsa trapiantologica a coloro che la necessitano veramente.

A cura di Lorenzo Piemonti

Byrne ML, Hopkins D, Littlejohn W, Beckford R, Srinivasan P, Heaton N, Amiel SA, Choudhary P. Outcomes for Adults with Type 1 Diabetes Referred with Severe Hypoglycaemia and/or Referred for Islet Transplantation to a Specialist Hypoglycaemia Service. Horm Metab Res. 2014 Nov 6. [Epub ahead of print] PMID: 25376549