Diabetes Care
Background: Che i pazienti sottoposti a trapianto rene pancreas rappresentino una categoria ad alto rischio per eventi cardiovascolari è di certo cosa nota. Altrettanto noto è come il trapianto combinato sia in grado di aumentare la sopravvivenza dei pazienti con diabete tipo 1 e insufficienza renale terminale. Meno nota è invece la frequenza degli eventi cardiovascolari nel post-trapianto e la connessione con la sopravvivenza degli organi trapiantati.
Scopo e metodi: L’analisi, eseguita mediante accesso al registro nazionale trapianti del Regno Unito, riguarda 1699 pazienti sottoposti a trapianto rene-pancreas per diabete tipo 1 tra il 2001 e il 2015 e con follow-up medio di 5 anni (2.7-8.4 anni). Di tutti questi (età media 41.6± 8.3 anni; 59% maschi; 6.3% con precedente evento cardiovascolare) è stata analizzata la frequenza di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, IMA non fatale e stroke non fatale). Di un sottogruppo seguito dal centro trapianti di Manchester è stata inoltre valutata retrospettivamente la correlazione tra stratificazione del rischio pre-trapianto mediante QRISCK2-2017 (https://qrisk.org/2017/) ed evento.
Risultati: Al termine del periodo di osservazione sono stati registrati 133 eventi cardio-vascolari maggiori responsabili del 31.2% dei decessi (74 morti cardiovascolari delle 237 osservate, pari al 4.4%). Il principale MACE registrato è stato un evento ischemico cardiaco (56.4%). Dall’analisi univariata i parametri correlati all’evento sono risultati essere: l’età del ricevente (43.1 vs 41.5; p<0.05), l’anamnesi di precedente IMA (9.8% vs 2.9%; p< 0.001); stroke o amputazione (rispettivamente 6.8% vs 3.2%,e 9% vs 5.2%, entrambi < 0.05) ; il trapianto di organi da donatore iperteso (p<0.033); il tempo di ischemia fredda prima del trapianto (12.6 ore vs 11.6 ore; p<0.005), e la terapia immunosoppressiva con prednisolone come mantenimento (63.9% vs 44.1%; p<0.001). Nell’analisi multivariata, il tempo di permanenza in lista di attesa diventa un fattore estremamente significativo capace di aumentare il rischio del 2% ogni mese di permanenza. Gli eventi non-fatali intercorsi nel post trapianto hanno inoltre mostrato aumentare il rischio successivo di perdita degli organi trapiantati (HR 1.6 per il rene; 1.7 per il pancreas). La sotto-analisi eseguita sul gruppo di Manchester (n=306 pazienti) ha confermato i fattori di rischio per MACE già individuati dall’analisi del gruppo totale di pazienti arruolati, mostrando una discreta capacità del QRISCK2-2017 di predire i futuri outcome cardiovascolari, con un incremento del rischio del 4% per ogni punto percentuale di rischio registrato in fase pre-trapianto.
Conclusioni: La percentuale di MACE resta elevata anche nel post trapianto di riceventi trapianto simultaneo pancreas-rene e lo sviluppo di MACE non fatali nel post trapianto aumenta il rischio di perdita della funzione dell’organo trapiantato. Il QRISCK2 sembra possedere una discreta capacità predittiva dei futuri eventi.
Commento: Lo studio si rivela estremamente interessante perchè viene a colmare un vuoto della letteratura circa l’esito del trapianto sugli outcome cardiovascolari. Infatti, sebbene molti siano gli studi che hanno dimostrato la capacità del trapianto di migliorare i fattori di rischio per eventi cardiovascolari, pochi sono quelli che riportano informazioni circa gli eventi cardiovascolari maggiori nel post-trapianto. Uno di questi, oggetto di un precedente Journal club (Kim et al; Am J Cardiol 2017; Journal club settembre 2017) riportava informazioni circa il numero di eventi nel periodo post operatorio. Lo studio in oggetto si sviluppa con un follow-up medio di circa 5 anni. Difficile è il confronto su tali outcome tra il trapianto simultaneo rene-pancreas rispetto ad altri trapianti, tuttavia -come gli stessi autori osservano- nella stessa popolazione UK, il trapianto simultaneo rene-pancreas sembra avere un miglior esito del solo trapianto di rene da donatore vivente rispetto agli eventi cardiovascolari fatali (6.3% in 5 anni nello studio in oggetto vs 6.2% in 3.9% nel trapianto di rene da donatore vivente - Lindahl JP et al, Diabetologia 2016). Interessante inoltre la correlazione tra utilizzo di steroidi e MACE da cui emerge un’ulteriore indicazione a sviluppare protocolli di immunosoppressione senza steroidi. La possibilità di utilizzare uno score di predizione del rischio può invece aiutare ad ottimizzare la terapia in fase pre-trapianto e verosimilmente supportare il processo di selezione per l’idoneità al trapianto.
A cura di Margherita Occhipinti e Valeria Sordi
Yiannoullou P, Summers A, Goh SC, Fullwood C, Khambalia H, Moinuddin Z, Shapey IM, Naish J; Miller C, Augustine T, Rutter MK, van Dellen D. Major Adverse Cardiovascular Events Following Simultaneous Pancreas and Kidney Transplantation in the United Kingdom. Diabetes Care 2019 Feb. doi.org/10.2337/dc18-2111
