Retina
Background e obiettivo del lavoro: Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi trattamenti per il diabete, come gli agonisti del recettore GLP-1 (es. semaglutide), gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) e le insuline a lunga durata. Questi farmaci offrono benefici significativi sul controllo glicemico, sulla riduzione del peso corporeo e sul rischio cardiovascolare. Tuttavia, alcuni studi hanno sollevato preoccupazioni riguardo al potenziale peggioramento della retinopatia diabetica (DR). Questo lavoro esamina i dati di sicurezza oculare di queste terapie emergenti, con particolare attenzione ai pazienti ad alto rischio.
Metodi e risultati principali: È stata condotta una revisione della letteratura sui principali trial clinici. I risultati mostrano che:
• Semaglutide: Nel trial SUSTAIN-6, è stato osservato un aumento del 75% del rischio di peggioramento della DR nei pazienti trattati rispetto al placebo, con eventi quali emorragie vitreali e necessità di trattamento laser.
• Altri GLP-1RA (es. liraglutide, exenatide): Non hanno mostrato segnali di sicurezza negativi rilevanti sulla DR.
• Insulina Icodec: Nel trial ONWARDS-3, i pazienti trattati con questa insulina settimanale hanno mostrato un’incidenza maggiore di progressione della DR rispetto a quelli trattati con degludec (5.1% vs 2.0%).
• Inibitori SGLT2 (es. empagliflozin): Non è stato osservato un aumento significativo di eventi oculari, mentre si è riscontrata una riduzione delle complicanze microvascolari.
• Pompe insuliniche: I sistemi a ciclo chiuso migliorano il controllo glicemico e riducono la variabilità del glucosio, con potenziale beneficio sulla progressione della DR.
Considerazioni sull’Early Worsening of Diabetic Retinopathy (EWDR)
Il fenomeno dell’EWDR è stato osservato in diversi studi clinici ed è associato a rapide correzioni della glicemia, come avvenuto nei pazienti trattati con semaglutide nel trial SUSTAIN-6 e nei pazienti con controllo glicemico intensivo nel DCCT. In particolare:
• L’EWDR si verifica più frequentemente nei pazienti con retinopatia preesistente e scarso controllo glicemico basale.
• Nonostante l’iniziale peggioramento, i benefici a lungo termine del controllo glicemico intensivo, come dimostrato nel DCCT, superano i rischi a breve termine legati all’EWDR.
• È fondamentale monitorare attentamente i pazienti ad alto rischio e considerare interventi profilattici, come la terapia anti-VEGF, in pazienti con DR avanzata che iniziano terapie con forte impatto glicemico.
Tabella 1: Riepilogo dei dati sulla sicurezza retinica provenienti dai principali trial sulle nuove terapie per il diabete
Per determinare gli esiti relativi alla retinopatia diabetica (DR), sono stati utilizzati due metodi: AER (adverse event reporting), in cui gli eventi sono valutati sulla base della revisione dei dati clinici e della segnalazione della DR, giudicata clinicamente (presenza o assenza), o il punteggio ETDRS, basato sull’ETDRS, dove vengono assegnati punteggi discreti di gravità della DR tramite fotografie del fondo oculare standardizzate e analizzate da un centro di lettura centralizzato. Abbreviazioni: IVI, iniezione intravitreale; PRP, fotocoagulazione panretinica; Va, acuità visiva; VH, emorragia vitreale.
Conclusioni e commento: Gli sviluppi entusiasmanti nella farmacologia della regolazione glicemica hanno portato a molteplici nuovi approcci nella gestione di tutte le forme di diabete. Tuttavia, alcune di queste terapie sono associate a un peggioramento della DR in una piccola percentuale di pazienti ad alto rischio, come evidenziato da grandi trial clinici. Questo fenomeno è simile agli effetti delle rapide correzioni glicemiche con la terapia insulinica intensiva. Come osservato con lo sviluppo dell'insulina glargine, alcune preoccupazioni iniziali sulla sicurezza potrebbero essere mitigate in futuro dai risultati di studi dedicati con endpoint primari sulla DR. Studi di sicurezza, come il trial FOCUS, sono attualmente in corso per chiarire il vero effetto del semaglutide sulla DR. Nel frattempo, i dati disponibili suggeriscono che il rischio di peggioramento della DR con semaglutide e altri agenti antidiabetici innovativi è relativamente basso, mentre i benefici sul controllo glicemico e sugli esiti cardiovascolari sono enormi.
A cura di Maria Vittoria Cicinelli e Roberto Perilli
Rajagopal R, Mcgill JB et al. Novel agents in the management of diabetes and risk of worsening diabetic retinopathy. Retina (2024). doi: doi.org/10.1097/IAE.0000000000004252
