Annals of Transplantation

Introduzione: Il trapianto di pancreas rappresenta una possibilità terapeutica nel trattamento del diabete di tipo 1 in pazienti con instabilità glicemica severa e/o rapida evoluzione delle complicanze croniche. La procedura richiede una terapia immunosoppressiva cronica capace di proteggere l’organo dall’alloimmunità. Tuttavia, rispetto ad altre tipologie di trapianti sia di organo solido che cellulari, il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 1 deve fronteggiare, oltre all’alloimmunità, anche l’autoimmunità. Le prime evidenze della possibilità di una recidiva del diabete di tipo 1 sul pancreas del ricevente è stata descritta alla fine degli anni ’80 dal gruppo di Minneapolis, al termine di procedure di trapianto eseguite tra gemelli, in cui, in virtù della totale compatibilità HLA, era stata notevolmente ridotta la terapia immunosoppressiva. Da allora si sono moltiplicati i riscontri che confermano la possibilità che si verifichi una recidiva autoimmune del diabete a prescindere dal grado di compatibilità donatore-ricevente, tanto nel trapianto di pancreas quanto in quello di isole, sebbene in presenza di piena terapia immunosoppressiva.
Obiettivo dello studio: Valutare prospetticamente in una serie di 81 pazienti sottoposti a trapianto combinato rene-pancreas l’evenienza di una ricorrenza autoimmune.
Materiali e metodi: 81 pazienti sottoposti a trapianto combinato rene-pancreas  tra il 2002 e il 2015 (48 maschi e 33 femmine, età media 37.4±5.7 anni, durata media del diabete 25.5±6,5 anni) sono stati seguiti prospetticamente. Le indicazioni e i protocolli di trattamento immunosoppressivo sia di induzione che di mantenimento sono risultati sovrapponibili a quelli utilizzati nello stesso periodo in altri centri, ivi compresa la sospensione della terapia steroidea entro i 12 mesi dal trapianto. In tutti i pazienti è stata eseguita la valutazione del titolo anticorpale di IA2 e GAD prima e durante il follow-up. La ricorrenza autoimmune è stata sospettata nei pazienti con riduzione della funzione endocrina in assenza di alterazioni del pancreas esocrino e confermata tramite rilievo bioptico.
Risultati: Nella serie esaminata la ricorrenza autoimmune è stata sospettata/diagnosticata in 2 dei pazienti arruolati. Complessivamente la sopravvivenza dei pazienti è risultata pari al 98%. Il 52% dei pazienti ha mantenuto la completa insulino-indipendenza mentre in un altro 17% dei pazienti si è reso necessario il ricorso a basse dosi di insulina. Diciassette pazienti hanno perso la funzione dell’organo. Di questi, in 7 casi per rigetto acuto, in 8 casi per espianto dell’organo a seguito di complicanze chirurgiche e in 2 per ricorrenza autoimmune (prevalenza del 2,5%). Le biopsie pancreatiche eseguite hanno confermato in questi casi un quadro di perdita selettiva di β-cellule con aspetto tipico di insulite e i casi si sono verificati a prescindere dal titolo degli autoanticorpi registrato in fase pre-trapianto, mentre in uno dei due pazienti è stata registrata una conversione del titolo dei GAD.
Conclusioni: La casistica esaminata presenta l’evenienza della ricorrenza autoimmune come possibile ma rara e conferma che il titolo degli autoanticorpi registrato in fase pre-trapianto non è associato ad un peggior outcome della procedura.
Commento: Lo studio, sebbene di piccole dimensioni rispetto a quanto riportato dall’analisi del registro internazionale dei trapianti di pancreas (Gruessner, Rev. Diabet. Stud., 2016)  ha il pregio di dettagliare i risultati correlandoli con le concentrazioni dei farmaci immunsoppressivi durante il follow-up, di documentare mediante biopsia le diagnosi di insulite eseguite e di aver utilizzato una casistica omogena sia per tipologia di trapianto che per trattamento immunosoppressivo eseguito. L’assenza di alterazione di amilasi, lipasi e di ulteriori sintomi,  rende infatti spesso  non giustificato l’esecuzione di una procedura bioptica e si può supporre che la recidiva autoimmune risulti complessivamente un fenomeno sottostimato. Alcuni gruppi hanno tentato di mettere in atto protocolli di trattamento all’inizio della ricorrenza autoimmune con risultati non definitivi in merito all’efficacia. Resta pertanto aperta la questione circa l’utilità di un monitoraggio nel tempo degli autoanticorpi come marcatori di possibile ricorrenza autoimmune e la validità di applicazione di protocolli di terapia immunosoppressiva in fase precoce.

A cura di Margherita Occhipinti e Valeria Sordi

Argente-Pla M, Martínez-Millana A, Del Olmo-García MI, Espí-Reig J, Pérez-Rojas J, Traver-Salcedo V, Merino-Torres JF. Autoimmune Diabetes Recurrence After Pancreas Transplantation: Diagnosis, Management, and Literature Review. Ann Transplant. 2019 Nov 26;24:608-616. doi: 10.12659/AOT.920106