American Journal of transplantation

Introduzione: Il trapianto di pancreas isolato o combinato è in grado di ripristinare la secrezione endogena di insulina con una normalizzazione del compenso glicemico che auspicabilmente viene generalmente raggiunta in pochi giorni dall’intervento. Questo repentino miglioramento del compenso glicemico è stato associato ad un peggioramento della complicanza retinica nei pazienti diabetici. Una dinamica simile è inoltre stata descritta anche associata all’utilizzo di farmaci quali alcuni GLP1 agonisti e alla chirurgia bariatrica. La maggior parte delle informazioni sull’effetto retinico nei pazienti trapiantati deriva da osservazioni retrospettive. Scopo di questo lavoro è di riportare i risultati sulla retinopatia ottenuti nell’ambito di uno studio prospettico randomizzato circa l’utilizzo in add on al tacrolimus di everolimus o micofenolato.
Obiettivo dello studio: Valutare in una popolazione di pazienti sottoposti a trapianto rene-pancreas in maniera prospettica l’evoluzione della retinopatia nei primi 12 mesi dall’intervento. L’ outcome primario, ovvero il peggioramento precoce del quadro oculare, è stato definito come: la necessità di nuovo trattamento laser; nuova diagnosi di retinopatia proliferativa; nuova diagnosi di edema maculare significativo;  peggioramento dell’acuità visiva di 2 o più righe dell’ottotipo di Snellen;  cecità. Outcome secondario: cambiamenti dell’acuità visiva, formazione di neovasi, cataratta o peggioramento della cataratta presente, sanguinamento intravitreale o cambiamento del grado di retinopatia.
Materiali e metodi: 43 pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 (età media 41.7±9.9 anni, durata del diabete 26.2 ±7.4 anni; 26 già in dialisi)  sottoposti a trapianto rene-pancreas in accordo con le indicazioni attuali, sono stati inclusi nello studio e seguiti per i 12 mesi successivi (completamento del follow up a giugno 2019).  I pazienti arruolati sono stati randomizzati a ricevere acido micofenolico  o everolimus in add on al tacrolimus La terapia immunosoppressiva di induzione è stata la stessa per tutti. Tutti hanno inoltre ricevuto la stessa terapia steroidea, progressivamente ridotta e sospesa entro 4-6 settimane. La valutazione oculistica è stata eseguita basalmente, a 6 e 12 mesi
Risultati: Nei primi 12 mesi 16 pazienti (37.2% del totale) hanno raggiunto l’outcome primario. La progressione della retinopatia è stata riscontrata in 12 pazienti, mentre 7 hanno avuto una nuova proliferazione in un quadro di precedente retinopatia proliferante. In 6 pazienti si è sviluppato edema maculare significativo dopo 6 mesi dal trapianto, e di questi in 3 casi vi è stata una remissione spontanea entro i 12 mesi. Nessuno di questi pazienti ha avuto bisogno di iniezioni intravitreali di anti-VEGF. In cinque pazienti il peggioramento della retinopatia diabetica ha portato a un significativo peggioramento della visione.  Il raggiungimento dell’outcome primario si è realizzato a prescindere dal compenso glicemico prima del trapianto e dalla rapida riduzione dell’emoglobina glicata a 3 e 6 mesi. Tra i pazienti che hanno riportato un peggioramento del quadro retinico un’alta percentuale aveva eseguito un trattamento laser nei precedenti 12 mesi e tutti, eccetto uno, avevano un quadro di retinopatia proliferante grave prima del trapianto. Nel gruppo in trattamento con acido micofenolico rispetto a quelli trattati con everolimus il peggioramento retinico è stato maggiore senza tuttavia raggiungere la significatività.
Conclusione: Gli autori concludono che sicuramente nei pazienti sottoposti a trapianto un’alta percentuale di pazienti (circa 1/3 dei pazienti) presenta un peggioramento del quadro nei primi 12 mesi. L’entità del peggioramento tuttavia non sembra correlare col ripristino del compenso glicemico, quanto con la severità del quadro retinico pre-trapianto e ascrivibile alla normale evoluzione di quadri così severi.
Commento editoriale: lo studio, ben condotto e molto dettagliato, al di là della sintesi operata in questo journal club, non individua una correlazione tra il repentino miglioramento del compenso glicemico e il peggioramento del quadro retinico, sebbene questo si realizzi in circa un terzo dei pazienti. Pone invece l’accento sulla necessità, già in atto in vari centri trapianti, di prestare  particolare attenzione allo studio retinico in fase pre-trapianto. Il peggioramento maggiore è infatti osservato in pazienti con quadri di retinopatia proliferante nei mesi precedenti al trapianto, sottolineando la necessità di uno stretto controllo oculistico in fase pre-trapianto e durante il follow-up.

A cura di Valeria Sordi e Margherita Occhipinti

Voglová B, Hladíková Z, Nemétová L,  Zahradnická M, Tomáš KK, Květoslav S, Radomíra L, Kožnarová R, Girman P, Saudek F. Early worsening of Diabetic Retinopathy after simultaneous pancreas and kidney transplantation-myth or reality? American Journal of transplantation, April 2020 doi.org/10.1111/ajt.15924