Canadian Journal of Infectious Diseases & Medical Microbiology

Introduzione: la terapia immunosoppressiva nel trapianto di pancreas (isolato, simultaneo o post trapianto di rene) prevede, oltre alla terapia di induzione praticata al momento del trapianto,  una triplice terapia immuno-soppressiva di mantenimento (generalmente inibitori della calcineurina, micofenolato, steroidi a basse dosi). Questo protocollo, largamente accettato, è gravato da alcune complicanze tra cui gli effetti nefrotossici, neurotossici e diabetogeni degli inibitori della calcineurina. La maggior parte degli sforzi nel tempo si è concentrata, con successo, nello sposare protocolli steroidi-free come terapia immunosoppressiva di mantenimento. Più scarsi i tentativi di evitare l’utilizzo di inibitori della calcineurina.
Obiettivo dello studio: Confrontare in termini di sopravvivenza del paziente e dell’organo, e di complicanze infettive e neoplastiche, l’utilizzo della terapia immunosoppressiva con Aletuzumab a somministrazione mensile,  rispetto alla triplice terapia immunosoppressiva.
Materiali e metodi: Centosettantanove trapianti di pancreas sottoposti a terapia immunosoppressiva con Aletuzumab sia in induzione che con somministrazione mensile nel mantenimento  sono stati messi a confronto con 159 trapiantati di pancreas trattati con terapia di induzione  e mantenimento standard (ATG per l’induzione e triplice terapia di mantenimento con tacrolimus o everolimus, micofenolato, basse dosi di steroidi). I pazienti sono stati osservati per 138 mesi di follow-up. Le caratteristiche di base non differivano per i due gruppi.
Risultati: I pazienti sottoposti a terapia con Aletuzumab come terapia sia di induzione che di mantenimento hanno presentato un numero maggiore di infezioni, specialmente fungine (nonostante l’esposizione a fluconazolo per 12 mesi dopo l’induzione rispetto ai 7 giorni di profilassi eseguita nel gruppo in terapia convenzionale), con un maggior numero di episodi di rigetto cellulare acuto. La sopravvivenza è risultata simile nei due gruppi, così come la funzionalità renale.
Conclusione: L’esposizione a terapia con Aletuzumab  nel trapianto di pancreas, pur consentendo di evitare l’esposizione cronica ad inibitori della calcineurina , si associa ad un maggior rischio di complicanze nel lungo periodo.
Commento editoriale: lo studio, che prolunga per oltre 10 anni l’osservazione pubblicata dopo i primi 6 mesi di follow-up (Gruessner et al, Transplantation, 2005) mostra i limiti del regime immunosoppressivo proposto. Il limite più grosso sembra rappresentato non solo e non tanto dall’eccesso di rischio infettivo e di episodi di rigetto, ma quanto dall’incapacità di apportare un significativo beneficio in termini di miglioramento della funzione renale, quantomeno atteso data l’assenza di inibitori della calcineurina nella terapia immuno-soppressiva. La triplice terapia immunosoppressiva si conferma, ancora una volta, il regime più adatto a mantenere la funzione del pancreas trapiantato nel lungo termine.

A cura di Valeria Sordi e Margherita Occhipinti

Kaplan A, Young JH, Kandaswamy R, Berglund D, Knoll BM, Sieger G, Cavert W, Matas A, Obeid KM. Long-Term Infectious and Noninfectious Outcomes of Monthly Alemtuzumab as a Calcineurin Inhibitor- and Steroid-Free Regimen for Pancreas Transplant Recipients. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2020 Oct 9;2020:8883183. doi: 10.1155/2020/8883183. PMID: 33101558; PMCID: PMC7569440