Transplantation

Background e obiettivo del lavoro: La coesistenza di diabete e insufficienza renale terminale è associata a un drammatico incremento del rischio cardiovascolare (CV). Il trapianto simultaneo di pancreas e rene (SPKT) ha dimostrato di poter stabilizzare e migliorare le complicanze micro e macrovascolari del diabete e ridurre la mortalità CV. Obiettivo di questo studio era valutare l’impatto del SPKT sul rischio di eventi CV (CVE).
Metodi e risultati principali: Lo studio è un’analisi retrospettiva longitudinale su una coorte di 268 pazienti destinatari di SPKT con follow-up di 10 anni. Il rischio di CVE è stato calcolato utilizzando lo Steno Type 1 Risk Engine (STENO T1), l’unico fra i modelli validati su pazienti diabetici T1 che considera fra i fattori di rischio anche la funzionalità renale. I CVE includevano la cardiopatia ischemica con o senza necessità di rivascolarizzazione, ictus ischemici o emorragici ed eventi vascolari periferici con necessità di rivascolarizzazione o amputazione.
Circa il 29% dei pazienti aveva avuto almeno un CVE prima del trapianto. L'incidenza osservata di CVE dopo SPKT è stata del 9,3% a 5 anni e del 16,4% a 10 anni, significativamente inferiore a quella prevista dallo STENO T1 prima del trapianto (rispettivamente del 30,9% a 5 anni e del 50,1% e a 10 anni - P <0,0001).
Nell’analisi multivariata, il rischio di CVE era significativamente aumentato dal rigetto precoce del pancreas (PEGF), dal rigetto del graft renale e dalla durata del diabete. Per analizzare l’effetto puro del trapianto di pancreas sul rischio di CVE, gli autori hanno ricalcolato il punteggio STENO T1 (recSTENO) per ogni paziente utilizzando eGFR e albuminuria a 12 mesi mantenendo invariate tutte le altre variabili. In coloro che presentavano un PEGF l'incidenza osservata di CVE era simile a quella prevista da recSTENO a 5 e a 10 anni, mentre in quei pazienti con pancreas funzionante c'è stata una significativa riduzione del CVE osservato dopo il trapianto rispetto a quella prevista da recSTENO (8,8% contro 10,2% a 5 anni, P = 0,01 e 16,0 % contro 18,9% a 10 anni, P = 0,001).
Conclusioni e commento editoriale: La mortalità cardiovascolare rimane la principale causa di morte dopo il trapianto di solo rene (KT) nei pazienti con diabete. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che SPKT si associa una maggiore sopravvivenza, c'è ancora qualche controversia riguardo alla superiorità di SPKT su KT.
I limiti dei precedenti studi retrospettivi sono da addebitare a bias di selezione e differenze nella gestione chirurgica e clinica (come i diversi protocolli di immunosoppressione). Questi limiti sono in parte superati in questo studio grazie all’utilizzo dello STENO T1, che forse rende l’analisi meno “elegante” ma ha permesso di valutare l'incidenza di CVE all'interno della stessa popolazione.
I risultati dimostrano che SPKT riduce di più di due terzi il rischio cardiovascolare previsto dallo STENO T1 e che i pazienti con un graft pancreatico funzionale hanno una riduzione ulteriore del rischio di CVE, indipendentemente dalla funzionalità renale. Inoltre la perdita precoce del graft pancreatico aumenta in modo indipendente il rischio di CVE post-SPKT. Questi dati sottolineano che il trapianto di pancreas fornisce un ulteriore vantaggio sugli esiti CV a lungo termine nei pazienti con diabete oltre a quelli associati al trapianto renale.
Lo studio pone tra l’altro nuovamente l’attenzione sulla memoria metabolica: la durata di diabete si è confermata un fattore di rischio indipendente per CVE dopo SPKT. Da una parte questo ci dovrebbe far riflettere sulle tempistiche nel porre indicazione a SPKT, dall’altra ci richiede una rivalutazione dei fattori che possono aiutarci a discriminare il rischio CV in questi pazienti.

A cura di Alessandro Mattina e Valeria Sordi

Montagud-Marrahi E, Molina-Andújar A, Pané A, Ruiz S, Amor AJ, Esmatjes E, Ferrer J, Banon-Maneus E, Hermida E, Musquera M, Fondevila C, Diekmann F, Ventura-Aguiar P. Impact of Simultaneous Pancreas-kidney Transplantation on Cardiovascular Risk in Patients With Diabetes. Transplantation. 2021 Mar 2. doi: 10.1097/TP.0000000000003710