Diabetes Care

Razionale: Nel paziente con diabete di tipo 1 e malattia renale allo stadio terminale, il trapianto combinato di rene e pancreas o alternativamente di rene e isole pancreatiche sono due possibili opzioni per migliorare il controllo glicemico. Pochi studi hanno comparato questi due approcci direttamente
Obiettivo:  Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare queste due opzioni in termini di controllo  metabolico a lungo termine, tasso di complicanze chirurgiche, e mantenimento della funzione del rene trapiantato.
Metodi: Gli autori hanno condotto uno studio prospettico di coorte in pazienti consecutivamente trattati con trapianto di rene associato a pancreas [trapianto simultaneo (SPK) o dopo il trapianto di rene (PAK)] od ad isole pancreatiche [trapianto simultaneo (SIK) o dopo il trapianto di rene (IAK)]
Risultati: Novantaquattro pazienti sottoposti a trapianto PAK/SPK sono stati confrontati con 38 pazienti che hanno ricevuto SIK/IAK per un periodo di follow up fino a 13 anni. I livelli di HbA1c sono diminuiti da 7.8±1.3% a 5.9±1.1%, e da 8±1.3% a 6.5±1.1%, rispettivamente, nei gruppi SPK/PAK e SIK/IAK (P <0.001 per entrambi). La diminuzione è rimasta stabile durante il follow-up e si è associata ad una riduzione del tasso di ipoglicemia grave > 90%. Il tasso di insulino indipendenza a 5 anni è stato più alta nel gruppo SPK/PAK (73.6 vs 9.3% nel gruppo SIK/IAK) a fronte di un maggior numero di complicanze chirurgiche con un tasso di relaparotomie maggiore (41.5 vs. 10.5% nel gruppo SIK/IAK). In termini di declino della funzione del rene trapiantato non si è osservata nessuna differenza significativa tra i due gruppi.
Conclusioni: Nel corso di un lungo periodo di follow-up, il trapianto SPK/PAK nonché SIK/IAK hanno determinato un persistente miglioramento del controllo glicemico, con livelli di emoglobina glicata un po' più alti nel gruppo SIK/IAK. Sebbene l'indipendenza dall’insulina è più comune nei pazienti che hanno ricevuto un trapianto di pancreas, il trapianto di isole può essere condotto con un tasso di complicanze chirurgiche molto più basso e con nessuna differenza nella capacità di prevenire declino della funzione renale e nella prevenzione degli episodi di ipoglicemia grave
Commento editoriale: Il paziente diabetico di tipo 1 con malattia renale allo stadio terminale viene candidato al trapianto di rene e inizia una terapia immunosoppressiva da quest’ultimo giustificata. Ovviamente con questo presupposto il rischio di un contemporaneo trapianto mirato alla sostituzione della funzione beta cellulare risulta maggiormente giustificabile. Si pone  dunque la potenziale questione se è più auspicabile un trapianto di pancreas in toto o di isole pancreatiche. I risultati di questa esperienza monocentrica ribadiscono che una risposta in assoluto non esiste, ma che entrambi gli approcci presentano dei benefici ma anche dei potenziali problemi. Il trapianto di pancreas intero è in grado di ripristinare l’euglicemia quasi subito con normalizzazione dei valori di emoglobina glicosilata e con un tasso di sopravvivenza dell’organo a lungo termine molto buono (nella casistica esaminata a 5 anni 74% dei pazienti è insulino indipendente a 5 anni dal trapianto). D’altra parte sebbene la morbilità e la mortalità sono diminuiti notevolmente nel corso degli ultimi decenni, le complicanze chirurgiche associate al trapianto di pancreas rimangono ancora presenti. Viceversa il trapianto di isole per la sua natura di procedura minimamente invasiva è gravata da una morbidità molto più bassa e praticamente assenza di mortalità, ma risulta meno efficiente nel mantenere l’insulinoindipendenza a lungo termine e spesso si associa ad una funzione parziale che richiede comunque l’utilizzo di insulina seppur a dosi generalmente basse e con un buon controllo glicemico. Di notevole interesse è il fatto che entrambi gli approcci  sono in grado di minimizzare gli episodi di ipoglicemia e di preservare in modo efficace il rene trapiantato. E’ come sempre un attenta analisi del rapporto costo beneficio che deve guidare la scelta della migliore opzione terapeutica per il singolo paziente.

A cura di Lorenzo Piemonti

Lehmann R, Graziano J, Brockmann J, Pfammatter T, Kron P, de Rougemont O, Mueller T, Zuellig RA, Spinas GA, Gerber PA. Glycemic Control in Simultaneous Islet-Kidney Versus Pancreas-Kidney Transplantation in Type 1 Diabetes: A Prospective 13-Year Follow-up. Diabetes Care 2015 Feb 9. pii: dc141686. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25665814