Transplantation

Background e obiettivo del lavoro: Il diabete mellito (DM) è una comorbidità comunemente presente nei pazienti con scompenso cardiaco sottoposti a trapianto di cuore (HT). Può insorgere sia prima che dopo HT e grava sugli outcome renali e cardiovascolari nel lungo periodo. Questo studio retrospettivo si è posto l’obiettivo di definire l'incidenza del DM post-HT, valutarne i fattori di rischio e l'impatto sugli outcome principali.
Metodi e risultati principali: La coorte includeva riceventi di HT adulti facenti parte del Thoracic Organ Transplant Registry, trapiantati dal 1995 al 2017, sopravvissuti fino a 1 anno dopo HT. La popolazione è stata suddivisa fra non diabetici, diabetici da prima del trapianto e diabetici post-HT. È stata utilizzata la regressione di Cox per identificare i fattori di rischio per DM, malattia renale post-HT e morte/ritrapianto. Dei 26 263 soggetti reclutati, il 22% presentava DM pre-HT e il 21% ha sviluppato DM post-HT. I fattori di rischio per lo sviluppo del DM post-HT includevano l'uso di tacrolimus o steroidi, così come maggiore età del ricevente, sesso femminile, cardiomiopatia ischemica, indice di massa corporea più alto (BMI) e dialisi pre-HT. Il DM post-HT è risultato associato a una più grave progressione della malattia renale (HR, 1,89; 95% CI 1,77, 2,01) e maggiore tasso di mortalità o ritrapianto (HR 1,38; 95% CI 1,32, 1,45) rispetto ai pazienti non diabetici.
Conclusioni e commento editoriale: La frequenza di DM post-HT è risultata piuttosto elevata verificandosi nel 21% dei pazienti entro 5 anni dal HT. Lo studio ha evidenziato che il DM post-HT riduce la sopravvivenza a lungo termine e suggerisce che il mantenimento di un BMI normale, lo svezzamento degli steroidi entro un anno dal HT e l’utilizzo di immunosoppressivi diversi dal tacrolimus possono ridurre il rischio di DM post-HT.
Lo studio ha la nota limitazione sulla causalità per la natura retrospettiva ma è basato sull’importante registro della International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). A parte l’aver confermato su una grossa popolazione l’alta frequenza di DM post HT e i rischi trapiantologici associati al diabete, lo studio è particolarmente interessante per aver posto ulteriormente le basi sull’utilizzo dei nuovi farmaci antidiabetici come strategia per migliorare la sopravvivenza post trapianto. Come dimostrato in altri studi, l’attività del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT-2) sembra essere specificatamente coinvolta nel meccanismo di diabetogenesi e disfunzione renale indotti da tacrolimus. L’utilizzo degli SGLT-2 inibitori potrebbe quindi ridurre l’insorgenza del DM post HT così come la progressione verso l’insufficienza renale e proteggere il cuore trapiantato grazie ai noti effetti extraglicemici. D’altra parte anche gli agonisti del recettore Glucagon like peptide-1 (GLP-1RA) hanno dimostrato effetti antinfiammatori, anti-apoptotici e immunomodulatori in popolazioni di pazienti trapiantati e un’importante protezione renale e cardiovascolare nel DM tipo 2. Entrambe le classi farmacologiche potrebbero ritardare l'insorgenza della vasculopatia coronarica del cuore trapiantato (CAV), una delle cause principali di morte e fallimento del trapianto, particolarmente frequente nei pazienti diabetici.
SGLT-2i e GLP-1RA trovano sempre più contesti di utilizzo. In questo caso rappresenterebbero una nuova opportunità per preservare la funzione del trapianto di cuore e migliorare la sopravvivenza dei pazienti trapiantati.

A cura di Alessandro Mattina e Valeria Sordi

Vest AR, Cherikh WS, Noreen SM, Stehlik J, Khush KK. New Onset Diabetes Mellitus After Adult Heart Transplantation and the Risk of Renal Dysfunction or Mortality. Transplantation. 2021 Jan 25. doi: 10.1097/TP.0000000000003647