American Journal of Transplantation

Background: Dal primo trapianto simultaneo rene pancreas eseguito nel 1966 all’Università del Minnesota, sono state pubblicate diverse raccomandazioni sul trapianto di pancreas, incentrate su aspetti specifici, ma mai delle linee guida complete, basate su una rigorosa analisi delle evidenze.
Metodi: Un comitato direttivo ha selezionato i partecipanti e ha definito le domande. Un gruppo di revisori della letteratura ha identificato gli studi da includere. I gruppi di esperti hanno formulato la prima bozza di raccomandazioni che sono state successivamente votate, esaminate e modificate di conseguenza. Per evitare potenziali conflitti di interesse, una giuria indipendente ha quindi valutato le questioni relative all'impatto del trapianto di pancreas sulla gestione del diabete.
Conclusioni e commento editoriale: Il 9 luglio 2021 è uscito su American Journal of Transplantation il lavoro (diviso in due parti) della prima Consensus Conference sul trapianto di pancreas, sostenuta dalla International Pancreas and Islet Transplant Association (IPITA) e organizzata con il patrocinio delle più importanti società europee e italiane di trapianti, chirurgia e diabete.
Il messaggio principale è che sia il trapianto simultaneo di pancreas-rene (SPK) che il trapianto di pancreas isolato (PTA) possono migliorare la sopravvivenza a lungo termine e la qualità di vita del paziente diabetico. Mentre il trapianto di pancreas dopo rene (PAK) aumenta il rischio di mortalità nel primo periodo dopo il trapianto, ma è comunque associato a una migliore aspettativa di vita.
Le evidenze concordano sul miglioramento delle complicanze del diabete anche se con un decorso che dipende dalla gravità della situazione di partenza. Mentre non c’è consenso nel PTA, gli esperti hanno riconosciuto che SPK ha effetti benefici sul sistema cardiovascolare (CV), inclusa una maggiore sopravvivenza CV rispetto alla dialisi o al trapianto di rene isolato.
Il documento approfondisce inoltre aspetti specifici importantissimi: sulla tecnica di prelievo degli organi (preferenza per tecniche rapide in blocco in donatori emodinamicamente instabili), sul tempo di conservazione (< 12 ore), controindicazioni immunologiche, altri fattori di rischio (come obesità, tempo in dialisi, storia di malattie CV, amputazioni, complicanze).
Fornisce raccomandazioni sulla tecnica di induzione e sull’immunosoppressione di mantenimento, confermando allo stato attuale come miglior regime quello con tacrolimus, micofenolato e steroide che potrebbe essere nel tempo ridotto nel paziente a minor rischio immunologico per migliorarne il quadro metabolico. Si approfondiscono inoltre aspetti sul rigetto d’organo e sulla ricorrenza del diabete. Ad esempio, importanti cambiamenti degli autoanticorpi (conversione, aumento degli autoanticorpi o del titolo) sembrano predittivi di una successiva perdita della funzionalità del graft pancreatico.
Anche se nessuna raccomandazione ha raggiunto il GRADE 1A per mancanza di grossi trial randomizzati e un buon numero di metanalisi di qualità, si tratta delle prime linee guida pratiche derivanti da una consensus mondiale sul trapianto di pancreas che vede, tra l’altro, protagonisti molti nostri illustri colleghi. Il lavoro svolto da un lato ci indica la strada da percorrere per aumentare le evidenze, dall’altra dovrebbe darci maggiore sicurezza nell’approcciare i nostri pazienti al trapianto di pancreas.
Ci sono pazienti in cui il trapianto di pancreas è la strada più logica da percorrere ed è importante che tutti i diabetologi la conoscano. Le linee guida servono anche a questo, a dare luce a una via spesso ancora troppo oscura.

A cura di Alessandro Mattina e Valeria Sordi

Boggi U, Vistoli F, Marchetti P, Kandaswamy R, Berney T, on behalf of the World Consensus Group on Pancreas Transplantation. First World Consensus Conference on Pancreas Transplantation: Part I – methods and results of literature search; Part II – recommendations. American Journal of Transplantation. doi: 10.1111/ajt.16738. doi: 10.1111/ajt.16750