Diabetic Medicine
Background e obiettivo del lavoro: Sia il diabete preesistente che il diabete che si sviluppa dopo il trapianto (post transplant diabetes mellitus – PTDM) sono estremamente comuni nei pazienti trapiantati di rene. Le evidenze riguardo la gestione terapeutica, prognosi e complicanze in questi pazienti sono scarse. Lo scopo di questo studio era confrontare gli outcome clinici e la strategia terapeutica del diabete pre-trapianto rispetto a PTDM nei pazienti con trapianto di rene.
Metodi e risultati principali: È uno studio retrospettivo, osservazionale su 1.757 pazienti trapiantati di rene tra il 2007 e il 2018 con follow-up mediano di 1.839 giorni (IQR 928-2985 giorni). Di questi pazienti, l'11,8% (n = 207) era affetto da diabete pre-trapianto e il 13,8% (n = 243) ha sviluppato PTDM con un tempo mediano di insorgenza di 108 giorni. Sono state osservate diverse strategie terapeutiche, sebbene l'insulina fosse il trattamento ipoglicemizzante più comune per tutti i pazienti. Nell’analisi multivariata il PTDM era associato a mortalità più bassa (HR 0,663, IC 95% 0,543-0,810) e il pre-diabete a mortalità più elevata (HR 1,675, IC 95% 1,396-2,011). Tuttavia, nell’analisi sui pazienti con un follow-up di almeno 5 anni, il PTDM non aveva alcuna associazione con la mortalità (HR 0,771, 95% CI 0,419-1,096) e il diabete pre-trapianto rimaneva associato a una mortalità più elevata (HR 2,029 , 95% CI 1,367-3,012).
Conclusioni e commento editoriale: Quasi tutti i farmaci immunosoppressori, compresi i glucocorticoidi, gli inibitori di calcineurina e in misura minore gli inibitori selettivi di mTOR, svolgono un ruolo centrale nello sviluppo del PTDM.
D’altra parte, il diabete di tipo 2 già presente prima del trapianto, con l’avvio della terapia immunosoppressiva assume delle caratteristiche prognostiche e di gestione che lo rendono un’entità nosologica da valutare con particolare attenzione.
In questo studio il diabete pre-trapianto si conferma associato ad un aumento del rischio di mortalità. Il PTDM, invece, è risultato associato a una migliore prognosi rispetto ai pazienti non diabetici. Questo dato, paradossale e difficile da spiegare, si annulla quando vengono analizzati i dati dei soli pazienti con un follow up più lungo. Si potrebbe ipotizzare che, almeno in un primo momento, il PTDM vissuto dal clinico come una complicanza del trapianto, porti ad una gestione multidisciplinare più attenta e a un maggior controllo del rischio cardiorenale.
Questo studio, evidentemente limitato dalla natura osservazionale, pone tuttavia l’attenzione su questa particolare forma di diabete la cui incidenza va di pari passo con l’aumento dei pazienti trapiantati. Questi pazienti potrebbero rappresentare il modello della gestione multidisciplinare che vorremmo per tutte le persone con malattie croniche, con benefici che potrebbero risultare ancora più eclatanti grazie all’utilizzo dei nuovi farmaci con provata protezione cardiorenale. Infine, lo studio rivela la necessità di implementare un registro condiviso per fornire evidenze e studiare l'impatto a lungo termine sugli outcome di questi pazienti.
A cura di Alessandro Mattina e Valeria Sordi
Hussain A, Culliford A, Phagura N, Evison F, Gallier S, Sharif A. Comparing survival outcomes for kidney transplant recipients with pre-existing diabetes versus those who develop post-transplantation diabetes. Diabetic Medicine. 2021 Sep 29. DOI: 10.1111/dme.14707
